周芯旭，云潔通訊作者，李小燕，周蘇梅，李興燕

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，使病人在同一或不同健康照護(hù)場(chǎng)所，受到不同水平的連續(xù)性與協(xié)作性照護(hù)[1]。由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院率先進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并取得了顯著效果[2]。延續(xù)護(hù)理主要應(yīng)用于糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，在促進(jìn)疾病康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率等產(chǎn)生巨大作用[3]。慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是CKD 發(fā)展到后期的一種表現(xiàn)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為全球不可忽視的健康問(wèn)題[4]。CRF 治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用大，且不可逆轉(zhuǎn)性，并發(fā)癥多，患者的生活質(zhì)量與心理健康受到嚴(yán)重影響，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[5]，抑郁癥狀的發(fā)生率高達(dá)20%～37%[6]。有研究表明：延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于慢性腎衰竭透析患者，可以顯著改善其焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[7]。但各文章的質(zhì)量不盡相同。延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性腎衰竭患者心理狀態(tài)的影響還沒(méi)有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，本文采用Meta 分析的方法，將2019 年11 月前公開(kāi)發(fā)表的延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性腎衰竭透析患者心理影響的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床提供參考，為我國(guó)推廣發(fā)展延續(xù)護(hù)理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫(kù)，其中，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、PubMed、Web of science、Science direct 、CNKI、SinoMed、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年10 月。檢索外文 數(shù) 據(jù) 庫(kù)，檢 索 詞 為：Transitional care、transition* of care、continuity of care/nursing、seamless care、extending nursing； chronic renal failure、randomized controlled trial。檢 索 中 文 數(shù) 據(jù)庫(kù)，檢索詞為：延續(xù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)性照護(hù)、延續(xù)服務(wù)、連續(xù)護(hù)理、連續(xù)性護(hù)理、延伸護(hù)理、無(wú)縫隙護(hù)理、持續(xù)照護(hù)；慢性腎衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、尿毒癥；透析。具體檢索策略以Pubmed 為例：#01 transitional care、#02 transition* of care、#03 continuity of care/nursing、#04 seamless care、#05 extending nursing、#06 #01OR#02OR#03OR#04OR#05、#07chronic renal failure、#08 #06AND#07、#09 randomized controlled trial、#10 #08AND#09

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：RCT。研究對(duì)象：慢性腎衰竭透析患者。干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施延續(xù)護(hù)理；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)局指標(biāo)：SAS、SDS。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)如下：重復(fù)發(fā)表；原文無(wú)法獲取；數(shù)據(jù)不符合條件；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；非中英文文獻(xiàn)。

1.3 篩選文獻(xiàn)與提取數(shù)據(jù)

有2 名研究人員進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)，再增加第3名研究人員加入討論。文獻(xiàn)提取的主要內(nèi)容包括：①納入文獻(xiàn)的基本情況，如文章的題目、發(fā)表者、時(shí)間；②納入對(duì)象的基線資料；③干預(yù)的措施；④納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量，隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、數(shù)據(jù)的完整性等；⑤結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，出現(xiàn)意見(jiàn)不和時(shí)，第3 名研究人員加入討論，共同決定文獻(xiàn)質(zhì)量。根據(jù)Cochrane 5.1.0[8]評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：是否進(jìn)行分配隱藏、隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否采用盲法、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。納入的文獻(xiàn)如果全部滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí)；如果完全不滿(mǎn)足，則質(zhì)量等級(jí)為C，本次研究不納入C 級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)連續(xù)性資料，如果使用相同的測(cè)量工具，用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）進(jìn)行分析，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進(jìn)行分析；對(duì)二分類(lèi)資料計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR 值，所有分析均計(jì)算95%CI。 通過(guò)Cochrane Q 檢驗(yàn)計(jì)算I2值確定各研究間異質(zhì)性，如果各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），使用固定效應(yīng)模型；如果研究間具有異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），但結(jié)果無(wú)臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)初次檢索共獲得文獻(xiàn)397 篇，其中英文文獻(xiàn)176 篇，中文文獻(xiàn)221 篇，經(jīng)Endnote 軟件剔重后剩余文獻(xiàn)210 篇。通過(guò)閱讀題目、摘要，排除了綜述、重復(fù)發(fā)表、研究類(lèi)型不符、與主題無(wú)關(guān)等文獻(xiàn)123 篇。通過(guò)閱讀剩余87 篇文獻(xiàn)全文， 排除80 篇文獻(xiàn)，最終納入7 篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 SAS 評(píng)分森林圖

圖3 SDS 評(píng)分森林圖

2.2 納入研究的基本特征

見(jiàn)表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，7 篇文獻(xiàn)均為B 級(jí)。其中試驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 SAS 評(píng)分比較

7 項(xiàng) 研 究[9，10，11，12、13、14、15]比 較 了 延 續(xù) 護(hù) 理 與 常 規(guī) 護(hù) 理 的SAS評(píng)分，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=98%），故選隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性的來(lái)源可能與干預(yù)的方式與干預(yù)的時(shí)間不同有關(guān)。結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理能夠顯著改善慢性腎衰竭透析患者的焦慮狀態(tài)，[MD=-8.03，95%CI（-11.54，-4.25），P＜0.05]。SAS 評(píng)分見(jiàn)森林圖2。

2.4.2 SDS 評(píng)分比較

7 項(xiàng) 研 究[9、10、11、12、13、14、15]比 較 了 延 續(xù) 護(hù) 理 與 常 規(guī) 護(hù) 理 的SDS評(píng)分，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），故選隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性的來(lái)源可能與干預(yù)的方式與干預(yù)的時(shí)間不同有關(guān)。結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理能夠顯著改善慢性腎衰竭透析患者的抑郁狀態(tài)，[MD=-1.92，95%CI（-2.13，-1.71），P＜0.05]。SDS 評(píng)分見(jiàn)森林圖3。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理概述

延續(xù)護(hù)理是以病人為中心，是一種持續(xù)性的護(hù)理，屬于長(zhǎng)期護(hù)理[16]。國(guó)外延續(xù)護(hù)理包括延續(xù)性干預(yù)模式、引導(dǎo)式護(hù)理模式、APN 延續(xù)性護(hù)理模式等[17]，發(fā)展已較成熟。延續(xù)護(hù)理在我國(guó)還處于起步階段，主要集中在延續(xù)護(hù)理模式的探索階段[18]。慢性腎衰竭是臨床上發(fā)病率較高的慢性病之一[19]，該病的治療方法主要是血液或腹膜透析，但其治療的周期長(zhǎng)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用高，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)，致使產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[20]。對(duì)慢性腎衰竭透析患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能有效改善患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者心理健康。

3.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次納入7 篇文獻(xiàn)中，為中文文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。各結(jié)局指標(biāo)大部分研究只提到了采用隨機(jī)分組，并沒(méi)有仔細(xì)介紹隨機(jī)方法，只有1 篇文獻(xiàn)提到了采用單雙號(hào)隨機(jī)分組，所有文獻(xiàn)未提到分配隱藏與實(shí)施盲法，證據(jù)級(jí)別不高，都為B 級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能影響到結(jié)果的可靠性與Meta 分析的質(zhì)量。

3.3 延續(xù)護(hù)理在慢性腎衰竭透析患者心理影響的效果分析

通過(guò)Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，能夠有效改善慢性腎衰竭透析患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是SAS 評(píng)分與SDS 評(píng)分均存在異質(zhì)性，此次納入的文獻(xiàn)中試驗(yàn)組延續(xù)護(hù)理干預(yù)的方式有電話隨訪、家庭隨訪、QQ、微信等，干預(yù)方式并不統(tǒng)一，干預(yù)的時(shí)間有2 篇文章顯示6 個(gè)月，其余文章均未說(shuō)明干預(yù)時(shí)間，異質(zhì)性的來(lái)源可能與干預(yù)方式的不同或干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一有關(guān)。

3.4 局限性

納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，無(wú)外文文獻(xiàn)，且缺少灰色文獻(xiàn)的支持，可能存在納入的文獻(xiàn)不全面，導(dǎo)致存在發(fā)表偏倚。部分研究納入的樣本量較小，各結(jié)局指標(biāo)大部分研究只提到了采用隨機(jī)分組，并沒(méi)有仔細(xì)介紹隨機(jī)方法，是采用隨機(jī)數(shù)字表法或是其他方法，所有文獻(xiàn)未提到分配隱藏，8 篇文章未提到實(shí)施盲法，證據(jù)級(jí)別不高，都為B 級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能影響到結(jié)果的可靠性與Meta 分析的質(zhì)量。此次共納入7 篇文獻(xiàn)，不可繪制漏斗圖。

綜上所述，根據(jù)Meta 分析的結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于慢性腎衰竭透析患者，能有效改善其焦慮、抑郁的心理，促進(jìn)患者心理健康與身體康復(fù)。但此次納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入的樣本量較少，以后仍然需要繼續(xù)開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)為本文結(jié)果提供更多高級(jí)別證據(jù)。