張曉蕊,石志敏,李雪青

(1.樂亭縣醫(yī)院,河北 063600;2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000;3.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,唐山 063000)

小兒咳嗽變異性哮喘是指 12周歲內(nèi)發(fā)生的咳嗽為主癥的一種特殊類型哮喘[1-2]?？人宰儺愋韵?cough variant asthma, CVA)與典型支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制相同[3],隨著大氣污染加重,小兒 CVA發(fā)病率逐年增高,孟魯斯特鈉片在小兒CVA中廣泛應(yīng)用[4]?，F(xiàn)代研究顯示口服孟魯斯特鈉片治療小兒 CVA,可以明顯緩解咳嗽,改善肺氣道功能[5-6]。但是患者停藥后易復(fù)發(fā),不能長期堅持,其廣泛應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)治療小兒CVA以辨證應(yīng)用中草藥[7-8]和針灸[9-10]治療為主,由于受中藥口味影響,患者難以堅持,不能定期服用,針刺治療雖然有效,但是患者恐懼疼痛,不愿意接受,隔藥灸法避開了中草藥及針刺的缺點,患者可以接受,現(xiàn)代研究隔藥灸治療小兒 CVA,可以明顯改善患者咳嗽癥狀,同時可以調(diào)節(jié)患者免疫功能,在降低復(fù)發(fā)率方面具有優(yōu)勢[11]。本研究采用隔藥灸崔氏四花穴治療小兒CVA,同時觀察對機(jī)體免疫功能的影響,并與孟魯司特鈉片治療小兒CVA采用隨機(jī)對照,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年11月在門診及住院的小兒CVA患者90例,按照就診的先后順序,采用簡單數(shù)字表的隨機(jī)方法將患者隨機(jī)分為觀察組、對照組,每組45例。觀察組中男25例,女20例;平均年齡(7±1)歲;平均病程(12.19±4.45)個月。對照組中男 24例,女21例;平均年齡(8±1)歲;平均病程(12.95±9.79)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表明兩組患者基線特征基本一致,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[12]中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡3～12歲;③兩周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素藥物;④知情同意并由監(jiān)護(hù)者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)、藥物、精神及其他疾病導(dǎo)致的咳嗽;②合并典型支氣管哮喘、胃食管反流病及嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者;③合并腎功能不全、心功能不全、呼吸衰竭、肝功能衰竭者。

2 治療方法

2.1 觀察組

給予隔藥灸崔氏四花穴治療。四花穴出自《骨蒸病灸方》[13],位于第7、10胸椎棘突下旁開1.5寸,亦即膈俞、膽俞穴。藥餅以小青龍湯為主,麻黃(去節(jié))10 g,白芍15 g,細(xì)辛3 g,干姜10 g,炙甘草10 g,桂枝(去皮)15 g,五味子6 g,姜半夏10 g。按照上述劑量比例碎成粉末,用300目篩網(wǎng)過篩后用姜汁調(diào)勻,略成糊狀,捏壓成厚約5 mm、直徑約2.0 cm的藥餅。將藥餅放在穴位上,用點燃后的清艾條(江蘇康美制藥有限公司,產(chǎn)品批號為 170904)進(jìn)行懸灸。每個穴位灸10 min,共灸40 min。每日1次,連續(xù)治療5 d,休息2 d,共治療6周。

2.2 對照組

口服孟魯斯特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20130047),2～5歲者每次4 mg,6～12歲者每次5 mg,均餐前30 min服用。每日1次,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 咳嗽癥狀評分

采用咳嗽癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[14]評估患者的病情變化,包括患者日間、夜間咳嗽的咳嗽癥狀,依據(jù)咳嗽輕重分別計0、1、2、3、4、5分。無咳嗽計0分;日間1～2次短暫咳嗽,僅在清晨或入睡時咳嗽分別計1分;日間2次以上短暫咳嗽,因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒分別計2分;日間頻繁咳嗽,但不影響日常活動,因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒分別計3分;日間頻繁咳嗽,影響日?；顒?夜間大部分時間咳嗽分別計 4分;日間頻繁咳嗽,不能進(jìn)行日常活動,嚴(yán)重咳嗽不能入睡分別計5分。

3.1.2 肺氣道功能指標(biāo)

采用德國康訊公司生產(chǎn)的肺功能儀分別檢測治療前后剩余25%、剩余50%、剩余75%肺活量時的用力呼氣流速(MEF25%、MEF50%、MEF75%)。最大呼氣流速峰值(PEF)及第1秒最大呼氣量(FEV1)。

3.1.3 血清嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils, EOS)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)檢測于治療前后采集患者空腹靜脈血 3～6 mL。采用全自動生化儀(美國貝克曼公司ACCESS2型)檢測血清EOS、ECP的水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清 IgE水平。免疫球蛋白檢測試劑盒由上?？迫A公司提供。

3.1.4 免疫細(xì)胞水平檢測

采用流式細(xì)胞儀檢測兩組的免疫細(xì)胞水平,包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈:咳嗽主要癥狀總積分減少≥95%。

顯效:咳嗽主要癥狀總積分減少70%～94%。

有效:咳嗽主要癥狀總積分減少30%～69%。

無效:咳嗽主要癥狀總積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較

由表1可見,兩組治療前咳嗽癥狀評分(日間咳嗽,夜間咳嗽)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后咳嗽癥狀評分均較治療前明顯降低(P＜0.05);觀察組治療后咳嗽癥狀評分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較 (,分)

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 日間咳嗽 夜間咳嗽觀察組 45 治療前 4.24±0.95 4.32±1.01治療后 1.01±0.211)2) 0.98±0.111)2)對照組 45 治療前 4.30±0.98 4.28±0.99治療后 2.31±0.401) 2.40±0.551)

3.4.2 兩組治療前后肺氣道功能指標(biāo)比較

由表2可見,兩組治療前肺氣道功能指標(biāo)(MEF75%,MEF50%,MEF25%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肺氣道功能指標(biāo)均較治療前明顯升高(P＜0.05);觀察組治療后肺氣道功能指標(biāo)明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后肺氣道功能指標(biāo)比較 ()

表2 兩組治療前后肺氣道功能指標(biāo)比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 MEF75% MEF50% MEF25%觀察組 45 治療前 64.25±8.45 61.61±11.03 59.88±11.86治療后 69.03±8.511)2) 65.23±11.121)2) 64.01±12.111)2)對照組 45 治療前 64.29±8.47 61.49±10.97 59.79±11.85治療后 66.11±8.461) 63.03±10.881) 61.09±11.941)

3.4.3 兩組治療前后血清EOS、ECP、IgE水平比較

由表3見,兩組治療前血清EOS、ECP、IgE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清EOS、ECP及IgE水平均較治療前明顯降低(P＜0.05);觀察組治療后血清EOS、ECP及IgE水平明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

由表4可見,兩組治療前血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清 CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯降低(P＜0.05),且明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組治療后血清CD8+水平較治療前明顯升高(P＜0.05),且明顯高于對照組(P＜0.05)。對照組上述指標(biāo)無明顯變化(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后血清EOS、ECP、IgE水平比較 ()

表3 兩組治療前后血清EOS、ECP、IgE水平比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 EOS(103/L) ECP(μg/L) IgE(μg/L)觀察組 45 治療前 1.55±0.36 17.61±3.24 421.58±93.16治療后 1.06±0.181)2) 6.95±1.701)2) 85.18±23.191)2)對照組 45 治療前 1.52±0.33 17.45±3.17 419.90±92.28治療后 1.33±0.211) 12.61±2.851) 117.21±45.451)

表4 兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 ()

表4 兩組治療前后血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+觀察組 45 治療前 49.04±4.98 21.31±3.25 2.25±0.53治療后 40.38±3.161)2) 25.91±3.841)2) 1.61±0.441)2)對照組 45 治療前 48.63±5.02 21.64±3.20 2.20±0.52治療后 47.05±4.01 22.05±3.28 2.09±0.50

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,觀察組、對照組總有效率分別為91.1%、75.6%,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

小兒咳嗽變異性哮喘是多種原因參與的以咳嗽為主癥的一種疾病[16-17],其發(fā)病主要與氣道出現(xiàn)病理性損傷、氣道反應(yīng)性增高和各種原因使特異性抗體增多導(dǎo)致氣道炎癥發(fā)生有關(guān)[18]。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑、β2-受體激動劑和抗膽堿藥物為主[19]。由于西藥只是針對某一種病因發(fā)揮治療作用,故其全面改善小兒CVA的臨床癥狀的療效不理想。現(xiàn)代研究表明孟魯司特鈉咀嚼片在預(yù)防及治療小兒 CVA方面具有積極作用,可以減輕患者的臨床癥狀,降低疾病發(fā)生率[20]。因此以口服孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒CVA作為對照組?；颊弑憩F(xiàn)咳嗽及肺通氣障礙,故以咳嗽評分及肺氣道功能指標(biāo)作為評價指標(biāo)。現(xiàn)代研究顯示小兒 CVA存在免疫功能異常,同時免疫功能異常又加重了小兒CVA的遷延不愈[21]。其中血清EOS、ECP、IgE及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在小兒CVA患者中均存在紊亂[22],因此以客觀實驗室指標(biāo)作為評價指標(biāo),更加突出本研究的科學(xué)性。小兒CVA屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇,其病位在肺,但是與五臟六腑均密切相關(guān)。其中與脾、腎最為相關(guān)。其基本病機(jī)為肺失清肅,其本為肺腎氣虛,其標(biāo)為痰飲內(nèi)伏[23]。治療以溫陽化飲為主。

崔氏四花穴為唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出,原書已遺失,《針灸聚英》和《針灸資生經(jīng)》簡化為“膽俞穴、膈俞穴”,而《蘇沈良方》和《外臺秘要》保持了原文取穴的標(biāo)準(zhǔn)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》記載:“咳嗽痰喘……并宜治之……擇取離日、火日灸之……無有不愈。”《經(jīng)穴匯解》:“此四花穴……咳嗽痰喘……悉皆治之?！薄夺樉拇蟪伞分^“崔氏取四花穴法,治男婦五勞七傷,氣虛血弱,骨蒸潮熱,咳嗽痰喘,尪羸痼疾?！彼幕ㄑㄎ挥诒巢?可以調(diào)節(jié)陽氣,是氣機(jī)上下之樞紐,可以治療不通則痛的痛癥、骨蒸潮熱之證,虛損性疾病,也可以治療肺氣失清肅之咳嗽?，F(xiàn)代腧穴定位將膽俞、膈俞兩穴合稱為四花穴。現(xiàn)代研究顯示針刺四花穴可以明顯緩解老年慢性支氣管炎患者臨床癥狀,提高血清免疫球蛋白水平[24]?，F(xiàn)代研究顯示四花穴火針療法可以增強(qiáng)晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)血清IL-6、TNF-α水平[25]。本研究采用隔藥灸法,隔藥灸法在發(fā)揮腧穴作用的同時,也加強(qiáng)了藥物及熱作用的綜合治療。本研究藥餅制作的藥物組成為小青龍湯。小青龍湯出自《傷寒論》,具有辛溫解表、溫肺化飲之功,治療外寒內(nèi)飲之咳嗽,契合小兒CVA痰飲內(nèi)伏之病機(jī)?，F(xiàn)代研究顯示口服小青龍湯中草藥可以明顯緩解小兒CVA咳嗽癥狀,提高其生活質(zhì)量,同時可以調(diào)節(jié)其免疫功能[26]。本研究選擇隔藥灸,在艾灸、藥物刺激、穴位傳導(dǎo)的三重作用下,恢復(fù)經(jīng)氣的正常運(yùn)行,從而達(dá)到氣機(jī)升降的正常狀態(tài)。

綜上所述,隔藥灸崔氏四花穴能提高小兒 CAV患者的免疫功能,可以有效改善患者的咳嗽癥狀,臨床療效顯著,值得應(yīng)用及進(jìn)一步深入研究。