張昌盛 孔凡國 潘其鵬 王文舉 李東方

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，鄭州市 450000)

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見的疾病之一，常表現(xiàn)為腰腿疼痛，給患者的日常生活帶來嚴(yán)重的影響。隨著人們生活習(xí)慣的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率愈加提高[1]，患者的疼痛也因病情進展而加劇，有些患者因為髓核不斷地壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，對神經(jīng)過度牽引，甚至?xí)加谢瘜W(xué)性神經(jīng)炎，引發(fā)各種神經(jīng)功能障礙，從而進一步加重患者的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上常用的治療方法有手術(shù)治療和保守治療，患者在接受保守治療無效的情況下可選擇手術(shù)治療。開放式手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、費用高的缺點，所以大多數(shù)患者的首選還是微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)治療具有多種方式，如后路減壓固定融合、經(jīng)后路突出髓核摘除等。近幾年來突出髓核摘除術(shù)及射頻消融術(shù)正逐漸成為臨床上治療腰椎間盤突出癥的熱門方法[3]。然而對于兩種方法孰優(yōu)孰劣的報道并不多，本研究對椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)與射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效進行對比。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年12月收治的108例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，分為A組和B組，各54例。其中A組男30例、女24例；年齡40～70(55.43±2.71)歲；體重47～66(55.46±2.89)kg。B組男28例、女26例；年齡44～71(56.78±2.56)歲；體重46～67(56.46±2.61)kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)無椎間盤突出癥手術(shù)史者；(2)進行非手術(shù)治療超過3個月但效果不佳的患者；(3)患者的精神狀態(tài)及智力正常且無精神類疾病史，可以正常配合醫(yī)護人員完成各項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他心腦血管類疾病或血液系統(tǒng)疾病。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并征得患者及其家屬同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)治療。(1)術(shù)前均對患者進行MRI、CT及X線檢查，根據(jù)可能產(chǎn)生病變的椎體間隙、髂嵴的高度差及距離等，進行相對應(yīng)的穿刺路徑設(shè)計?；颊呷「┡P位或側(cè)臥位，使用1%利多卡因進行局麻，進行定位后沿著關(guān)節(jié)突外側(cè)經(jīng)椎間孔刺入穿刺針直達椎間隙，將針芯拔除，采用碘海醇和亞甲藍的混合液對髓核組織進行染色，將導(dǎo)針置入，使環(huán)鋸沿著擴張管置入，去除上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)骨質(zhì)以擴大椎間孔，再置入7.5 mm的工作套管。(2)置入椎間孔鏡，在鏡下使用髓核鉗將退變髓核組織鉗除，使用生理鹽水對殘余的組織碎片進行沖洗，使神經(jīng)根徹底松解。在椎間孔鏡下觀察神經(jīng)根走向及松弛情況，當(dāng)硬膜囊上小血管充盈、硬脊膜囊搏動正常，在完全止血后，將其進行縫合。(3)術(shù)后囑患者行踝泵及直腿抬高鍛煉。術(shù)后2 d，讓患者穿戴腰圍下地行走并觀察患者的情況；3周后，患者可恢復(fù)正常生活及工作；術(shù)后6周提醒及幫助患者進行腰背肌功能的鍛煉。

1.2.2 B組 采用射頻消融術(shù)治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：仔細詢問病史，進行相關(guān)檢驗及MRI、CT、X線檢查，了解患者的重要器官功能，向患者及家屬介紹手術(shù)的方法、作用、不良反應(yīng)等，使其更加充分理解，提高依從性。術(shù)前4～6 h禁食，術(shù)前半小時開放靜脈通道，并使用抗生素進行抗感染。(2)從椎間孔安全三角入路，在椎間隙水平正中向患側(cè)旁8～12 cm處(視患者具體情況而定)進針?；颊呷⊙雠P位，對其皮膚進行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。使用1%利多卡因?qū)颊哌M行局麻，在CT或C形臂X線機引導(dǎo)下進行穿刺，針尖穿刺至突出塊靶點位置。(3)測定阻抗值[5]：椎間盤組織為200～300 Ω。(4)參數(shù)設(shè)置及射頻消融：溫度60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃，時間分別為1 min，可進行重復(fù)治療1～2次。(5)術(shù)后治療：臥床休息至少1 d，給予常規(guī)的抗生素、脫水劑及相關(guān)神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)等治療，并進行圍護制動3周，即可恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后12 h疼痛感、術(shù)后6個月腰椎功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后12 h疼痛感采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評價，評分越高說明疼痛感越強。兩組術(shù)后6個月的腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association，JOA)分?jǐn)?shù)進行評價。ODI評分越低、JOA評分越高，則患者腰椎功能越好、恢復(fù)性越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果比較 B組術(shù)中出血量少于A組，但手術(shù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者的住院時間、VAS評分、ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比 A組患者發(fā)生腰大肌旁血腫3例，神經(jīng)損傷(硬膜撕裂)1例，腰椎不穩(wěn)1例；B組腰大肌旁血腫2例，神經(jīng)損傷(硬膜撕裂)1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.713)。

3 討 論

椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)，是通過在椎間孔的安全三角區(qū)域及椎間盤纖維環(huán)外，對突出或脫垂的髓核及增生的骨質(zhì)進行徹底清除的一種手術(shù)方法。其通過運用特殊設(shè)計過的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械，結(jié)合影像學(xué)技術(shù)，對病變的椎間盤進行治療。這種手術(shù)方法能夠徹底清除突出、脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)，減輕患處對神經(jīng)根的壓力，減少患者的疼痛[7]。射頻消融術(shù)則是事先經(jīng)過影像學(xué)檢查確定病灶部位，再由穿刺針及電極將射頻電波引入，在病變部位釋放電波，使病灶部位產(chǎn)生比較高的溫度，通過熱效應(yīng)，將病變組織干燥至壞死的一種手術(shù)方法[8]。

目前這兩種方法在臨床上都可應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，且兩者各有優(yōu)缺點。椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)術(shù)前無須禁食，術(shù)中采用局麻，手術(shù)過程中患者意識清醒，還可以與醫(yī)生進行交流。該手術(shù)利用椎間孔鏡系統(tǒng)，從腰椎的一側(cè)進入，利用人體骨骼結(jié)構(gòu)中的自然間隙，對病變部位進行切除，僅切除少量的骨骼和韌帶，未損壞患者腰椎的穩(wěn)定性。但是此手術(shù)對醫(yī)護人員的操作技術(shù)有較高的要求，具有一定的局限性[9]。射頻消融術(shù)利用CT機或C/G臂X線機進行引導(dǎo)穿刺，定位準(zhǔn)確，且根據(jù)射頻儀的特點，能精準(zhǔn)地鑒別和刺激神經(jīng)，分辨出治療部位離神經(jīng)的遠近，治療溫度的可控性強，整個手術(shù)過程便于學(xué)習(xí)，對經(jīng)驗的依賴性不強，手術(shù)過程中不需要進行全麻，疼痛程度與針灸相似，對正常的脊椎沒有影響。但因涉及新興儀器，儀器的可控性也存在一定的隱患，如機器故障等，但發(fā)生率較低[10]。 一般情況下，椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)于術(shù)后3 d可下地進行活動，平均3～6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。而射頻消融術(shù)后次日可下床活動，第3周左右即可恢復(fù)正常工作[11]。

本研究結(jié)果顯示，B組的術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時間長于A組(均P<0.05)。其原因在于，A組每次手術(shù)均為單節(jié)段單側(cè)治療，而B組多需要兩次以上的穿刺，比如單節(jié)段雙側(cè)穿刺及雙節(jié)段穿刺治療。而兩組患者的住院時間、VAS評分、ODI評分、JOA評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這說明椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)與射頻消融術(shù)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況相似。

綜上所述，椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)與射頻消融術(shù)均適用于腰椎間盤突出癥的治療，且兩種方法各有優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)把握好適應(yīng)證，并結(jié)合具體情況選擇合適的治療方法。