潘其鵬 張昌盛 孔凡國 王文舉 趙文海

(1 河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科、介入科， 鄭州市 450000；2長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林省長春市 130000)

腰椎間盤突出癥是骨科常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛、坐骨神經(jīng)痛等，甚至還會出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢不完全癱瘓等[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥好發(fā)于30～50歲人群，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥的常用方式為手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)存在創(chuàng)傷大、對軟組織與腰背部肌肉損傷大等不足。近年來，射頻消融術(shù)因其在臨床治療中的微創(chuàng)性與高效性受到廣大患者與醫(yī)生的認(rèn)可[3]，但對于骨性椎管較狹窄患者的治療仍有一定局限性。而椎間孔鏡在治療腰椎管狹窄方面具有獨特的優(yōu)勢，是臨床上治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一。為探究椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效與安全性，本研究將椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效與傳統(tǒng)藥物治療的臨床療效進(jìn)行對比分析，為臨床治療腰椎間盤突出癥提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年5月因腰椎間盤突出癥在我院接受治療的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床確診為腰椎間盤突出癥；(2)初次發(fā)作但癥狀嚴(yán)重；(3)臨床資料完整；(4)無治療禁忌證；(5)椎間盤突出程度≤6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱、腰椎嚴(yán)重不穩(wěn)定；(2)運動神經(jīng)受損嚴(yán)重；(3)合并肝、腦、腎等嚴(yán)重疾?。?4)存在腰椎間盤感染性病變；(5)患有精神類疾病或存在言語溝通障礙；(6)妊娠或哺乳期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出50例采用椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療患者，納入手術(shù)組，其中男24例、女26例，年齡28～54(37.62±3.28)歲，病程(1.21±0.42)年。為保證基線資料的均衡性，選擇50例同期在我院接受藥物治療的腰椎間盤突出癥患者作為參考，納入藥物組，其中男26例、女24例，年齡27～53(36.59±4.03)歲，病程(1.23±0.41)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物組 給予口服塞來昔布膠囊(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字號：J20140072200)治療，200 mg/次， 2次/d，療程14周，同時結(jié)合腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)組 給予椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療，具體操作如下：(1)患者取左側(cè)/右側(cè)臥位。(2)G型臂X線機(jī)透視定位L3/4、L4/5、L5/S1椎間隙，標(biāo)記棘突中線。L3/4、L4/5、L5/S1椎間隙左側(cè)/右側(cè)旁開11～12 cm，標(biāo)記穿刺點。(3)常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。1%利多卡因穿刺點局部麻醉，G型臂引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)針，回抽無血的同時麻醉至突出椎間盤靶點位置。采用2.5 mm穿刺針穿刺靶點位置，取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲旋入1～3級逐級套管，G型臂X線機(jī)透視套管前端正位于棘突與左側(cè)/右側(cè)椎弓根內(nèi)緣中點，側(cè)位于椎間盤后緣，環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，磨除部分L4、L5、S1左側(cè)/右側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入工作通道，連接并調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰。沿通道置入孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗。(4)鏡下術(shù)野射頻消融電凝止血，清理視野，可見突出椎間盤已破裂，不同髓核鉗交替使用鉗取髓核約3 g，置入消融電極至椎間盤內(nèi)進(jìn)行多點消融、電凝，退電極于開窗處，熱凝開窗口。鏡下觀察無活動性出血，神經(jīng)根松弛。退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合一針，紗布包扎。(5)手術(shù)結(jié)束，麻醉滿意，術(shù)中患者無特殊不適，術(shù)后患肢疼痛明顯緩解，直腿抬高試驗陰性，安返病房。

1.3 觀察指標(biāo) (1)參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)評定患者治療后臨床療效：顯效為體征恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，神經(jīng)根不受壓迫，可進(jìn)行正常的生活和工作；有效為體征恢復(fù)正常，臨床癥狀有所改善，神經(jīng)根有輕微壓迫，基本恢復(fù)正常的工作與生活，但活動強(qiáng)度受限；無效為體征、臨床療效均無變化或出現(xiàn)惡化，神經(jīng)根受到壓迫，影響正常工作與生活。治療總有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)治療后30 d，根據(jù)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[5]對患者疼痛情況進(jìn)行評分，根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)對患者治療前后功能性障礙進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 手術(shù)組治療總有效率為96.00%，高于藥物組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

組別n顯效有效無效總有效手術(shù)組5036(72.00)12(24.00)2(4.00)48(96.00)藥物組5025(50.00)15(30.00)10(20.00)40(80.00)χ2值6.061P值 0.014

2.2 治療前后VAS、ODI評分比較 治療前，兩組患者VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者VAS、ODI評分均低于治療前，且手術(shù)組的VAS、ODI評分均顯著低于藥物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、ODI評分比較 (x±s，分)

注：與治療前相比，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥比較 手術(shù)組出現(xiàn)1例血管出血，其余患者均未見明顯的并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是由于慢性勞損或重大的外部傷害等，導(dǎo)致椎間盤變性、纖維環(huán)被破壞的一種退行性病變，患者椎間盤發(fā)生后突或斷裂、髓核突出[6]，導(dǎo)致下肢疼痛甚至癱瘓。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，久坐、坐姿不良等習(xí)慣使腰椎間盤突出癥發(fā)病人群逐步朝年輕化發(fā)展，且發(fā)病率呈上升趨勢。目前臨床上治療腰椎間盤突出癥的主要方式有保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療與微創(chuàng)治療[7]。保守治療主要有臥床休息、消炎止痛、腰椎牽引、局部理療等方式，但僅適合首次發(fā)作或癥狀較輕者。對于保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以松解神經(jīng)根壓迫[8]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后需臥床休息的時間長，導(dǎo)致患者回歸正常生活與工作的時間延長，且易在手術(shù)過程中損傷血管與周圍組織，從而引起并發(fā)癥。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，通過電極間的高速電場作用，使離子具有足夠的動能，從而將電極之間的組織打斷，同時還能進(jìn)行電凝，起到固化止血的作用。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、便于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點，得到廣大患者的認(rèn)可，在眾多疾病治療中得以應(yīng)用。但射頻消融術(shù)需在CT定位與引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺等相關(guān)操作，因而在腰椎間盤突出癥的治療中適應(yīng)證較窄，僅局限在髓核內(nèi)部。對于髓核游離、椎間隙狹窄、縱韌帶破裂椎間盤脫出、黃韌帶肥厚[9]等很多骨性椎管狹窄患者而言，射頻消融術(shù)并不適用。椎間孔鏡是同樣具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，且椎間孔鏡在手術(shù)過程中無需將肌肉附著點剝離，也無需切除過多骨質(zhì)，對小關(guān)節(jié)的破壞力極小[10]，得到臨床醫(yī)生的高度認(rèn)可，在臨床上已廣泛應(yīng)用。

本研究通過對比觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組總有效率高于藥物組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，且安全性可靠。此外，治療后兩組患者VAS、ODI評分均低于治療前，且手術(shù)組評分均顯著低于藥物組(均P<0.05)，說明椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療椎間盤突出不僅具有微創(chuàng)性，能提高臨床療效，還能有效緩解術(shù)后疼痛，加快腰椎的恢復(fù)。雖然椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有理想的效果，但也要為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，如：(1)做好術(shù)前檢查，明確病變位置與壓迫點，對于癥狀不相符者勿使用此法；(2)此手術(shù)方法精度要求較高，需由操作熟練者進(jìn)行，手術(shù)時切勿粗暴操作；(3)術(shù)中時刻注意止血，切勿在出血影響手術(shù)視野時仍盲目進(jìn)行操作，以免增加出血或損傷周圍組織與血管[11]；(4)手術(shù)時需密切關(guān)注神經(jīng)根的移動與松解情況，做必要的解壓；(5)順利摘除病變組織后要對椎間隙與手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，將破裂的髓核、殘留的碎屑、化學(xué)炎性物質(zhì)等清除，預(yù)防感染；(6)術(shù)后適當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉，避免神經(jīng)根發(fā)生粘連，加快機(jī)體的恢復(fù)，以取得更好的臨床療效。

綜上所述，椎間孔鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床效果顯著，安全性高且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣。