代宇，葉勇，林影，陳曙蓓

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種起病急、進展快、病情重的外科常見急腹癥，常表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)、胰腺壞死，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)多器官功能障礙［1］。SAP病人腸道黏膜屏障功能障礙是引起腸道菌群失調(diào)和菌群移位，導(dǎo)致胰腺及其他臟器感染的主要原因，因此，控制病人腸道屏障功能損傷，是阻止病情發(fā)展，改善病人預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2-3］。微生態(tài)制劑是一種利用正常微生物或促微生物生長物質(zhì)制成的活的微生物制劑，可有效刺激機體正常菌群生長繁殖，抑制致病菌過度生長，對腸道屏障功能具有一定的保護作用。研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原（PCT）、尿胰蛋白酶原激活肽（TAP）與SAP病情發(fā)展密切相關(guān)［4］。基于此，本研究回顧性分析了微生態(tài)制劑治療SAP病人的臨床療效，及對炎癥指標(biāo)、PCT、TAP水平及腸道菌群的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2018年8月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院就診的SAP病人112例，根據(jù)治療方案不同，分為對照組（給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療）和研究組（在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上給予微生態(tài)制劑治療）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［5］中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI檢查確診，且發(fā)病至入院時間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）SAP并發(fā)癥需要手術(shù)者；（2）近1個月內(nèi)接受益生菌或抗生素治療者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；（4）合并血液病、糖尿病、高脂血癥及其他感染性疾病者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

研究組60例，男38例，女22例；年齡范圍為23～64歲，年齡（42.96±5.51）歲；發(fā)病至入院時間范圍為4～45 h，發(fā)病至入院時間（15.64±3.02）h；Ranson評分范圍為3～5分，Ranson評分（4.25±0.48）分；Balthazar CT評分范圍為3～4分，Balthazar CT評分（3.40±0.81）分；其中，膽源性31例，酒精性18例，飲食性8例，其他3例。對照組52例，男33例，女19例；年齡范圍為22～65歲，年齡（43.08±5.67）歲；發(fā)病至入院時間范圍為3～46 h，發(fā)病至入院時間（16.10±3.14）h；Ranson評分范圍為3～5分，Ranson評分（4.19±0.53）分；Balthazar CT評分范圍為3～4分，Balthazar CT評分（3.51±0.76）分；其中，膽源性28例，酒精性14例，飲食性6例，其他4例。兩組病人性別、年齡、發(fā)病至入院時間、Ranson評分、Balthazar CT評分及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 病人入院后均給予監(jiān)護、禁食、吸氧、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、靜脈滴注補充血容量、抗感染等常規(guī)基礎(chǔ)治療。對照組37例病人入院48 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，15例病人入院72 h病情平穩(wěn)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)鼻置入腸營養(yǎng)管，再經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢滴注生理鹽水500 mL，再給予百普素（無錫紐迪希亞制藥有限公司，15%為氨基酸形式、85%為短肽形式，每袋125 g，提供能量為500 Kcal；生產(chǎn)批號H20170170），起始滴注速度為50 mL/h，根據(jù)病人腸道耐受情況調(diào)節(jié)滴注速度至120 mL/h，輸液總量由前期500 mL逐步增加至1 500 mL。研究組43例病人入院48 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療，17例病人入院72 h病情平穩(wěn)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療，每日在腸內(nèi)營養(yǎng)管中注入雙歧三聯(lián)活菌膠囊（貝飛達，晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)）210 mg。包含長型雙歧桿、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，活菌數(shù)量＞1×109/100 g每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU。輔料為：淀粉、預(yù)膠化淀粉、乳糖、硬脂酸鎂每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU。輔料為：淀粉、預(yù)膠化淀粉、乳糖、硬脂酸鎂每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU；生產(chǎn)批號H20150807），每次420 mg，2次/日。兩組病人療程均為7 d，可根據(jù)病人實際情況適量延長療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人治療1個療程后臨床療效、兩組病人治療前后APACHEⅡ評分［6］，血清炎性因子、PCT、TAP水平及腸道菌群情況。（1）臨床治療有效評價：臨床有效標(biāo)準(zhǔn)，一是主要臨床癥狀如腹脹、腹部疼痛、惡心、嘔吐、高熱等基本消失；二是臨床指征如腹肌緊張、上腹部壓痛及腹部反跳痛等基本消失；三是實驗室指標(biāo)如肝腎功能生化指標(biāo)、血常規(guī)白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶等檢測值恢復(fù)正常。7 d之內(nèi)達到上述標(biāo)準(zhǔn)則為顯效，7～10 d之內(nèi)達到上述標(biāo)準(zhǔn)為有效，超過10 d未達到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效（無效病人根據(jù)病情情況繼續(xù)給予貝飛達治療，治療后均達到有效），有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）炎性因子包括：血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8），炎性因子水平均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）測定。（3）PCT、TAP水平，均采用ELISA法測定。（4）腸道菌群情況，采集病人腸道排泄物進行細菌培養(yǎng)，分別接種于雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌、腸球菌4種選擇性培養(yǎng)基中，前兩種放入?yún)捬鯕獯忻芊夂蠓湃?7℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，后兩種直接放入37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h，均采用平板活菌計數(shù)法計算細菌總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床療效比較 研究組臨床治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重癥急性胰腺炎112例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組病人治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前，研究組和對照組APACHEⅡ評分分別為（13.14±5.08）分和（13.36±5.27）分；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.225，P＝0.822）；治療后，研究組和對照組APACHEⅡ評分分別為（7.25±3.49）分和（8.92±3.60）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.489，P＝0.014）。同組病人治療前后APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病人治療前后炎性因子比較 治療前，兩組病人血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組病人治療前后PCT、TAP水平比較 治療前，兩組病人血清PCT、TAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組血清PCT、TAP水平比較明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 重癥急性胰腺炎112例治療前后炎性因子比較/（ng/L，±s）

注：TNF-α為血清腫瘤壞死因子α、IL-6為白介素6、IL-8為白介素8。與同組治療前比較，a t＝12.371，c t＝21.944，e t＝20.901，b t＝19.029，d t＝30.083，f t＝26.421，均P＜0.001

組別對照組研究組t值P值TNF-αIL-6例數(shù)52 60 IL-8治療后62.08±7.80e 57.19±7.43f 3.394 0.001治療前61.47±5.29 60.61±5.35 0.853 0.396治療后49.10±4.90a 42.87±4.85b 6.747 0.000治療前75.68±6.71 76.07±6.65 0.308 0.758治療后48.57±5.86c 43.64±5.05d 4.783 0.000治療前93.97±7.76 95.06±8.25 0.717 0.475

表3 重癥急性胰腺炎112例治療前后PCT、TAP水平比較/±s

表3 重癥急性胰腺炎112例治療前后PCT、TAP水平比較/±s

注：PCT為降鈣素原、TAP為尿胰蛋白酶原激活肽。與同組治療前比較，a t＝19.425，b t＝27.403，c t＝10.916，d t＝11.678，均P＜0.001

治療后31.83±6.05c 25.32±5.38d 6.028 0.000組別對照組研究組t值P值例數(shù)52 60 PCT/（ng/L）TAP/（nmol/L）治療前9.32±1.09 9.48±1.16 0.749 0.456治療后5.58±0.86a 4.65±0.72b 6.229 0.000治療前45.87±7.03 44.93±6.70 0.724 0.471

2.5 兩組病人治療前后腸道菌群計數(shù)比較 治療前，兩組病人腸道菌群計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組病人腸道雙歧桿菌、乳桿菌計數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），腸桿菌、腸球菌計數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 重癥急性胰腺炎112例治療前后腸道菌群計數(shù)比較/（ln/g，±s）

表4 重癥急性胰腺炎112例治療前后腸道菌群計數(shù)比較/（ln/g，±s）

注：與同組治療前比較，a t＝7.139，b t＝3.944，c t＝6.166，d t＝6.392，e t＝17.852，f t＝9.311，g t＝11.930，h t＝12.820，均P＜0.001

組別對照組研究組t值P值雙歧桿菌 乳桿菌例數(shù)52 60腸桿菌 腸球菌治療后8.08±1.50d 6.19±1.43h 6.819＜0.001治療前3.57±0.29 3.61±0.35 0.652 0.515治療后4.10±0.45a 4.87±0.42e 9.361＜0.001治療前4.68±0.71 4.59±0.63 0.711 0.479治療后5.29±0.86b 5.74±0.72f 3.014 0.003治療前7.42±0.75 7.67±0.81 1.686 0.095治療后6.56±0.67c 6.08±0.64g 3.873＜0.001治療前10.13±1.76 10.06±1.85 0.204 0.839

3 討論

重癥急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的急危重癥，病人由于炎癥反應(yīng)、細胞因子過度生成、腸菌群失調(diào)、腸黏膜細胞過度凋亡及腸動力紊亂等原因，造成腸道黏膜屏障功能障礙。腸道黏膜是重要的消化吸收場所，也是人體關(guān)鍵的免疫和代謝器官，正常生理狀態(tài)下，腸道內(nèi)各菌種相互制約，維持腸內(nèi)微生態(tài)平衡，胃腸道黏膜可有效發(fā)揮屏障功能，阻擋腸道菌群及其有害產(chǎn)物通過血液循環(huán)進入腹腔其他臟器［7］。當(dāng)腸道菌群失調(diào)，有益菌群數(shù)量減少，潛在致病菌大量生長繁殖，腸道屏障功能受損，腸道黏膜通透性增強，引起腸道菌群移位及腸源性感染，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅病人生命健康［8-9］。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸道屏障功能障礙是治療SAP的重要突破口，對提高臨床治療有效率具有重大意義。

大量研究發(fā)現(xiàn)，微生態(tài)制劑對機體腸道菌群具有很好的調(diào)節(jié)作用。本研究選用的微生態(tài)制劑貝飛達，又稱雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，包含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三種活菌，口服后可迅速、完全達到腸道，并定植于腸道不同部位。糞腸球菌為需氧菌，分布于腸道上部，繁殖速度最快，可產(chǎn)生細菌素等抑菌物質(zhì)，并抑制大腸桿菌和沙門氏菌等病原菌的生長，還能抑制腸道內(nèi)產(chǎn)尿素酶細菌和腐敗菌的繁殖改善腸道微環(huán)境；嗜酸乳桿菌為兼性厭氧菌，分布于腸道中部，可分解糖類產(chǎn)生乳酸，提高腸道酸度，抑制腸道致病菌繁殖；長型雙歧桿菌為厭氧菌，分布于腸道下部，可維護腸道正常細菌菌群平衡，抑制病原菌的生長，還可刺激腸道的免疫系統(tǒng)、淋巴組織，產(chǎn)生分泌性抗體［10-11］。三種菌群聯(lián)合使用可有效抑制致病菌生長，重新建立宿主腸道菌群的微生態(tài)平衡。本研究中，病人臨床治療有效率可達到88.33%，治療后APACHEⅡ評分明顯降低，且病人腸道益生菌雙歧桿菌、乳桿菌計數(shù)明顯升高，腸道致病菌腸桿菌、腸球菌計數(shù)明顯下降，表明病人腸道菌群結(jié)構(gòu)改善，腸道黏膜屏障功能明顯加強。

本研究結(jié)果還顯示，采用微生態(tài)制劑治療的SAP病人，血清中炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯降低。TNF-α是啟動炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子，由單核細胞、巨噬細胞等產(chǎn)生，可刺激氧自由基和一氧化氮生產(chǎn)，促使白細胞趨化、黏附，增強血管內(nèi)皮細胞通透性，從而加劇SAP病人胰腺壞死及腸道病理生理改變［12-13］；IL-6由單核細胞、巨噬細胞、T細胞和B細胞產(chǎn)生，可參與機體多項急性相反應(yīng)，并正反饋于TNF-α釋放而形成惡性循環(huán)，研究發(fā)現(xiàn)，IL-6與SAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其作用機制可能與改變胞內(nèi)G細胞活性，參與中性多核白細胞功能上調(diào)有關(guān)［14］；IL-8由巨噬細胞、上皮細胞產(chǎn)生的趨化性細胞因子，可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)炎癥細胞增殖，引起機體局部炎癥反應(yīng)［15］。微生物制劑可調(diào)控抗炎和促炎細胞因子的產(chǎn)生，從而提高腸道免疫功能，降低機體炎癥反應(yīng)。

PCT是一種甲狀腺C細胞合成分泌的多肽，穩(wěn)定性較好，正常生理狀態(tài)下，在機體內(nèi)可維持較低的濃度水平，當(dāng)機體受到炎性因子和細菌內(nèi)毒素刺激時，可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的PCT［16-17］。TAP為胰蛋白酶原激活的降解產(chǎn)物，被激活水解后可進入血液循環(huán)、腹腔、尿液中，胰蛋白酶原被激活為SAP重要的發(fā)病機制，故血清中TAP的水平可直接反映胰腺炎的嚴(yán)重程度［18-19］。因此，PCT和TAP水平的動態(tài)變化均可作為胰腺細胞損傷和壞死程度的監(jiān)測指標(biāo)，可用于SAP和早期診斷和預(yù)后評估。本研究中，微生態(tài)制劑治療的SAP病人PCT、TAP水平較治療前明顯降低，表明微生態(tài)制劑治療可有效控制病情發(fā)展，改善病人預(yù)后。

綜上所述，微生態(tài)制劑治療SAP病人療效確切，可明顯降低病人炎性因子和PCT、TAP水平，調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)平衡，值得臨床應(yīng)用。