張占華，張念杰，梁敏，梁振家

手術(shù)是臨床治療胃癌的重要手段之一，其中開腹手術(shù)雖能改善病人病情，但其對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較大［1］。應(yīng)激是機(jī)體對(duì)中毒、創(chuàng)傷、缺氧等外部環(huán)境刺激改變而出現(xiàn)的非特異性生理反應(yīng)。適度的應(yīng)激反應(yīng)利于機(jī)體抵抗外界損傷，一旦過度則會(huì)使組織器官的損傷加重，延長病人術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度［2］。腹腔鏡手術(shù)治療能彌補(bǔ)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，且應(yīng)激反應(yīng)較輕，術(shù)后的免疫抑制少［3］。本研究選擇三河市燕郊人民醫(yī)院胃癌病人80例，以探究腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)其的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇三河市燕郊人民醫(yī)院于2016年1月至2017年12月行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的病人40例為試驗(yàn)組。選擇該院2014年1月至2015年12月行開腹胃癌根治術(shù)的40例病人為對(duì)照組。試驗(yàn)組40例，其中男28例，女12例；年齡范圍為41～73歲，年齡（59.35±6.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為 19～29 kg/m2，BMI（22.44±1.32）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期28例，Ⅱ期12例；胃竇幽門區(qū)31例，胃底賁門區(qū)9例。對(duì)照組40例，其中男26例，女14例；年齡范圍為40～75歲，年齡（59.33±6.42）歲；BMI范圍為19～29 kg/m2，BMI（22.41±1.36）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期27例，Ⅱ期13例；胃竇幽門區(qū)29例，胃底賁門區(qū)11例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前病理檢查證實(shí)為胃癌；手術(shù)前均進(jìn)行胸片，腹部增強(qiáng)CT檢查，腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)；腫瘤位于胃體竇部，單發(fā)。本研究經(jīng)病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要器官的器質(zhì)性病變；存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；存在手術(shù)禁忌證；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 兩組術(shù)式均在全麻下實(shí)施。

試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)：病人取仰臥位（腳高頭低）。取臍下緣1 cm左右弧形切口，建立氣腹，保持壓力為12 mmHg，將左肋緣下2 cm與腋前線交界處置入1.2 cm的Trocar做主操作孔。而后在其右側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別做0.5 cm、1.2 cm的Trocar做助手操作孔。進(jìn)入腹腔后仔細(xì)探查腫瘤情況，以超聲刀將大網(wǎng)膜、腸系膜前葉、胰腺前被膜、胃結(jié)腸韌帶切除，并清掃各組淋巴結(jié)，切斷胃內(nèi)血供，以直線切割吻合器將十二指腸球部吻合切斷，并檢查其完整性，將小網(wǎng)膜、胃切斷，向上清掃淋巴結(jié)。在此過程中清掃No.14v，No.6、No.4d、No.4sb淋巴結(jié)。剪開胃胰襞進(jìn)入其周圍間隙，解剖胃左血管并在同一間隙內(nèi)向根部及左右兩側(cè)游離，顯露腹腔、肝總和脾動(dòng)脈近端以及肝固有、胃右和胃十二指腸動(dòng)脈。根部結(jié)扎切斷胃左和胃右血管，清掃No.5、No.7、No.9、No.8a、No.11p和No.12a組淋巴結(jié)。沿肝下緣游離小網(wǎng)膜至賁門右，以超聲刀裸化食管下段、賁門及胃小彎側(cè)至癌腫上緣，清掃No.1、No.3淋巴結(jié)。繼續(xù)游離切斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短、胃后血管，裸化大彎側(cè)至預(yù)定切除位置，清掃No.4sb淋巴結(jié)。將全胃提出腹腔外，切除腫瘤，行食管空腸吻合。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，病人取仰臥位，打開腹腔，探查病灶情況，確定切除范圍。將胃周圍血液循環(huán)阻斷后，將網(wǎng)膜切除，清掃淋巴結(jié)，將胃網(wǎng)膜的右動(dòng)靜脈切斷，淋巴結(jié)切除，而后將肝左葉的三角韌帶切斷，迷走神經(jīng)干切斷后將胃切除，行食管空腸胃吻合術(shù)，術(shù)畢放置引流管，縫合切口。

1.3.2 術(shù)后處理 常規(guī)給予抑酸、營養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等治療，檢查引流量、生化和血常規(guī)，肛門排氣后將胃管拔除，根據(jù)病人情況給予流食，逐漸過渡至半流食。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)用時(shí)、切口長度、術(shù)中出血量等手術(shù)情況。分別收集兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)后5 d時(shí)5 mL空腹肘靜脈血，進(jìn)行10 min的3 000 r/min離心操作后，取上清液，測(cè)量血清內(nèi)皮素（Endothelin，ET）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、一氧化氮（Nitricoxide，NO）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，儀器為美國bio-radimark酶標(biāo)儀，試紙盒由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 試驗(yàn)組和對(duì)照組清掃淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、切口長度、首次流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 胃癌病人80例手術(shù)情況比較/±s

表1 胃癌病人80例手術(shù)情況比較/±s

住院時(shí)間/組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)40 40切口長度/cm 19.32±2.25 6.34±1.10 32.778 0.000手術(shù)用時(shí)/min 166.68±42.78 210.34±40.02 4.714 0.000 12.09±3.24 9.38±2.86 3.966 0.000術(shù)中出血量/mL 362.51±61.65 212.21±46.43 12.317 0.000術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d 4.31±1.42 2.67±1.10 5.775 0.000清掃淋巴結(jié)數(shù)量/個(gè)23.85±11.65 23.67±11.43 0.070 0.945首次流質(zhì)飲食時(shí)間/d 7.25±2.14 5.36±1.88 4.196 0.000

表2 胃癌病人80例術(shù)前術(shù)后ET、IL-6水平比較/（ng/L，±s）

表2 胃癌病人80例術(shù)前術(shù)后ET、IL-6水平比較/（ng/L，±s）

注：ET為血清內(nèi)皮素，IL-6為白細(xì)胞介素6

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)40 40 ET IL-6術(shù)前1.38±1.30 1.11±1.25 0.947 0.347術(shù)后1.90±0.52 0.58±0.32 13.673 0.000差值0.52±0.78 0.53±0.93 t值2.349 2.598 P值0.021 0.011術(shù)前63.36±20.27 58.28±30.10 0.885 0.379術(shù)后54.62±29.64 37.40±25.67 3.438 0.001差值8.74±2.56 20.88±6.37 t值2.011 3.338 P值0.048 0.000

表3 胃癌根治術(shù)80例術(shù)前、后NO、CRP水平比較/±s

表3 胃癌根治術(shù)80例術(shù)前、后NO、CRP水平比較/±s

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，NO為一氧化氮

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)40 40 NO/（μmol/L）CRP/（mg/L）術(shù)前12.06±4.42 10.95±2.35 1.402 0.165術(shù)后17.74±5.96 11.42±1.49 6.506 0.000差值5.68±1.54 0.47±0.86 t值4.841 1.068 P值0.000 0.289術(shù)前32.18±10.64 21.27±7.06 0.451 0.653術(shù)后22.41±9.48 12.33±6.67 5.500 0.000差值9.77±1.16 8.94±0.39 t值4.336 12.333 P值0.000 0.000

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前兩組ET、CRP、NO、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后5 d試驗(yàn)組ET、CRP、NO、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，3。

3 討論

開腹胃癌根治術(shù)是以往臨床胃癌治療的常用手段，但其切口大、術(shù)中出血量較多，會(huì)影響消化道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)緩慢，而術(shù)中內(nèi)臟的暴露，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)長于對(duì)照組，這與腹腔鏡手術(shù)操作均在閉合的腹腔內(nèi)實(shí)施，增加手術(shù)用時(shí)有關(guān)。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、首次流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相似的治療效果。

強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，增加機(jī)體中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量，釋放大量炎性因子，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起或加劇機(jī)體病理變化［7-8］。應(yīng)激指標(biāo)水平高低能反映手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的病理變化程度［9］。NO能反映氧化應(yīng)激水平，ET濃度的變化可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱，兩者水平高低與創(chuàng)傷程度關(guān)系密切［10］。IL-6為多功能細(xì)胞因子，是組織損傷的標(biāo)志，可參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和應(yīng)激反應(yīng)過程，具有抗炎和促炎雙重作用，其水平能反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度［11］。CRP由肝細(xì)胞合成，是創(chuàng)傷急性期的重要反應(yīng)蛋白，其含量會(huì)在急性炎癥期或創(chuàng)傷期急劇升高，能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞功能，其水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度正相關(guān)［12］。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后5 d血清CRP、ET、IL-6、NO含量低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度更低。作為微創(chuàng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷；手術(shù)結(jié)束時(shí)腹內(nèi)壓急劇降低引起與缺血再灌注相似的損傷等也可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激［13］，但其與開腹手術(shù)相比，其對(duì)機(jī)體免疫、代謝、內(nèi)分泌等方面的影響較小，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡具有放大功能，能為術(shù)者提供更好的手術(shù)視野，利于針對(duì)位置較深、空間狹小的操作，能有效避免損傷病人血管和正常的組織，減少術(shù)中失血量［14］。②腹腔鏡手術(shù)切口一般為10 mm和5 mm，能減少損傷腹壁組織，出血少且進(jìn)腹、關(guān)腹時(shí)間短，可縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，保留腹壁完整性，切口美觀無瘢痕［15］。③術(shù)中以超聲刀離斷組織，凝結(jié)效應(yīng)好，可避免腫瘤細(xì)胞通過淋巴管脫落。④相對(duì)封閉的狀態(tài)能減少感染風(fēng)險(xiǎn)。因本研究納入樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定偏差，需后期加大樣本量進(jìn)行多中心研究。

目前已證實(shí)，腹腔鏡在結(jié)直腸癌根治［16］、肝癌切除［17］、膽石癥［18］尤其老年肥胖膽石癥病人［19］具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷應(yīng)激程度低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。