馬麗萍，張辰晨，徐福霞

異常子宮出血指的是不同于正常月經(jīng)的經(jīng)期出血量、經(jīng)期長(zhǎng)度、規(guī)律性、周期頻率的子宮腔出血，約占婦科門(mén)診的1/3［1］，是困擾多年齡段女性的常見(jiàn)問(wèn)題，其中約14%～25%育齡期婦女會(huì)被異常子宮出血而困擾［2］。長(zhǎng)期異常子宮出血常常并發(fā)慢性貧血，盆腔炎癥、盆腔疼痛等并導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。而急性異常子宮出血，需要立即采取干預(yù)措施，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、血流動(dòng)力學(xué)障礙、休克，甚至死亡［3］。本研究主要探討不同病理類型異常子宮出血的臨床特征，發(fā)現(xiàn)異常子宮出血的相關(guān)因素，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年8月于安徽省第二人民醫(yī)院住院行宮腔鏡檢查且病理結(jié)果明確的異常子宮出血病人，所有病人病例記錄完整，排除創(chuàng)傷、妊娠相關(guān)疾病、陰道或?qū)m頸疾病、凝血障礙引起的異常子宮出血，共265例。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 分組 265例分為生理性子宮內(nèi)膜組（A組，122例），包括增生期、分泌期、萎縮性子宮內(nèi)膜；功能性子宮內(nèi)膜病變組（B組，68例），其中單純性增生40例、復(fù)雜性增生28例；器質(zhì)性子宮內(nèi)膜病變組（C組，75例），其中不典型增生及惡變7例、子宮肌瘤18例、子宮腺肌病8例、子宮內(nèi)膜息肉37例、子宮內(nèi)膜炎5例［4］。

1.3 研究方法 回顧性分析符合標(biāo)準(zhǔn)的265例異常子宮出血病人的病歷資料，包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜厚度、入院血紅蛋白（HGB）值、糖尿病、高血壓、臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 23.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料均采用±s表示，計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用P值修正的方法，P＜0.05/K（K為需要比較的次數(shù)）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中P＜0.05/3＝0.016 7。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型異常子宮出血的一般資料比較 入選病人年齡（46.23±6.46）歲，三組間年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組高血壓患病率（χ2＝6.865，P＝0.009）、糖尿病患病率高于A組（χ2＝6.183，P＝0.013），B組高血壓、糖尿病的患病率與A、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.016 7），見(jiàn)表1。

2.2 不同病理類型異常子宮出血與月經(jīng)史、生育史的相關(guān)性 三組病人初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組月經(jīng)規(guī)律比例低于A組（χ2＝6.744，P＝0.009）。不同病理類型間妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同病理類型異常子宮出血的臨床相關(guān)表現(xiàn)分析 不同病理類型經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)的比例、出血天數(shù)、入院HGB、子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 不同病理類型異常子宮出血265例的一般資料比較

表2 不同病理類型異常子宮出血265例生育史、月經(jīng)史比較/（次，±s）

表2 不同病理類型異常子宮出血265例生育史、月經(jīng)史比較/（次，±s）

注:A組為生理性子宮內(nèi)膜組，B組為功能性子宮內(nèi)膜病變組，C組為器質(zhì)性子宮內(nèi)膜病變組

組別A組B組C組F值P值例數(shù)122 68 75妊娠次數(shù)2.94±1.53 2.93±1.59 2.48±1.25 2.60 0.08產(chǎn)次1.75±0.79 1.76±0.87 1.75±0.81 0.013 0.99流產(chǎn)次數(shù)1.24±1.11 1.39±1.10 0.95±0.73 2.61 0.08組別A組B組C組F（χ 2）值P值初潮年齡/（歲，images/BZ_60_1368_1682_1390_1726.png±s）14.75±1.63 14.75±1.63 14.96±1.58 0.45 0.64月經(jīng)周期/（天，images/BZ_60_1368_1682_1390_1726.png±s）30.33±8.89 32.37±15.40 29.27±6.73 1.60 0.20經(jīng)期持續(xù)時(shí)間/（天，images/BZ_60_1368_1682_1390_1726.png±s）5.84±1.51 6.03±1.91 6.19±2.01 2.52 0.06月經(jīng)規(guī)律/例（%）101（82.8）49（72.1）50（66.7）（7.10）0.03月經(jīng)量/例多31 18 27 2.78 0.60中少7 4 4 84 46 44

表3 不同病理類型異常子宮出血265例臨床相關(guān)表現(xiàn)分析

3 討論

異常子宮出血的病因復(fù)雜，本研究顯示，46.0%的異常子宮出血病人子宮內(nèi)膜為生理性子宮內(nèi)膜改變，而不是病理性病變，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［5-7］結(jié)果一致。異常子宮出血的病理類型與病人的年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量間無(wú)明顯相關(guān)，僅與月經(jīng)是否規(guī)律有關(guān)。C組病人月經(jīng)規(guī)律的比例最低，考慮與無(wú)排卵性異常子宮出血相關(guān)，其主要臨床特征表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)間期出血［8］。此外研究發(fā)現(xiàn)，C組病人較A、B組BMI較大，與Nouri等［9］的研究結(jié)果一致，考慮與肥胖病人多存在長(zhǎng)期無(wú)拮抗的雌激素刺激或無(wú)排卵有關(guān)。此外肥胖還是多囊卵巢綜合征的主要表現(xiàn)，一定程度上也提示了多囊卵巢綜合征可導(dǎo)致異常子宮出血風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。本研究還顯示器質(zhì)性子宮內(nèi)膜病變病人高血壓、糖尿病患病率高于生理性子宮內(nèi)膜病人，Ghomeishi和Najafian［11］的研究也發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病與子宮內(nèi)膜增生存在相關(guān)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌等病變的早期發(fā)現(xiàn)存在指導(dǎo)意義?？紤]高血壓可能通過(guò)血管炎性介質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)子宮內(nèi)膜血管產(chǎn)生一定的影響，亦可能通過(guò)影響H-P-O軸導(dǎo)致雌激素水平異常，長(zhǎng)期可發(fā)展為器質(zhì)性病變。而糖尿病與器質(zhì)性子宮內(nèi)膜病變引起異常子宮出血存在一定相關(guān)性則可能與雌激素具有削弱胰島素抵抗、降低血糖的作用有關(guān)，圍絕經(jīng)期病人雌激素水平下降可導(dǎo)致胰島素抵抗增加，進(jìn)而發(fā)展為糖尿病，此外，長(zhǎng)期缺乏孕激素拮抗的雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，導(dǎo)致器質(zhì)性病變風(fēng)險(xiǎn)增加，久之則可能出現(xiàn)突破性出血［12-13］。

既往研究認(rèn)為經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜增厚對(duì)判斷異常子宮出血的病理類型有一定的提示作用，Pandey等［14］的相關(guān)研究還提出了子宮內(nèi)膜疾病評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（DEERS）系統(tǒng)，更為精確的在子宮內(nèi)膜取樣前預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜病變的病因。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為通過(guò)經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、血管分級(jí)、阻力指數(shù)結(jié)合病人肥胖史、BMI、出血周期等病史構(gòu)建惡性風(fēng)險(xiǎn)模型可對(duì)子宮內(nèi)膜良惡性病變進(jìn)行有效評(píng)估［15-16］。但本次研究卻顯示器質(zhì)性病變組子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜對(duì)判斷病理類型的判斷意義還有待進(jìn)一步考據(jù)，這也與美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)提出的育齡期婦女超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度價(jià)值有限［1］結(jié)論一致，原因與育齡期婦女隨激素水平變化子宮內(nèi)膜不斷地生長(zhǎng)脫落，處于持續(xù)變化狀態(tài)有關(guān)，但超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜評(píng)估較為方便迅速，還可為后續(xù)的宮腔鏡檢提供一定指導(dǎo)，兩者結(jié)合應(yīng)用可明顯提高病理診斷的準(zhǔn)確率［17-18］，且王輝［19］對(duì)絕經(jīng)后婦女的研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的子宮內(nèi)膜增厚合并高危因素的病人子宮內(nèi)膜癌變概率增加。因此絕經(jīng)后婦女測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度的診斷價(jià)值還需進(jìn)一步細(xì)化研究，或許還需結(jié)合子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)及內(nèi)膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

綜上，多數(shù)異常子宮出血病人的內(nèi)膜病理類型為良性，合并有肥胖、高血壓、糖尿病的異常子宮出血病人發(fā)生器質(zhì)性病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，不同病理類型的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，而超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度對(duì)異常子宮出血病理類型的判斷還需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估，因此異常子宮出血的診斷仍需依靠診刮、宮腔鏡等有創(chuàng)操作。