張醫(yī)軍，汪涌，2

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于口腔的各個(gè)領(lǐng)域［1］，目前國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用于微創(chuàng)拔牙［2］、微創(chuàng)根尖手術(shù)［3］和顯微根管治療［4］等，且均獲得良好的療效，但其在牙周手術(shù)治療中尚未廣泛應(yīng)用。秉承著“微創(chuàng)”的理念，筆者將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于牙周植骨術(shù)治療二壁骨下袋，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，降低了術(shù)后反應(yīng)，更好地實(shí)現(xiàn)了牙周組織的再生效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年1月因慢性牙周炎于來(lái)合肥市口腔醫(yī)院牙周黏膜科就診的病人36例，采用隨機(jī)數(shù)字表組法分為微創(chuàng)技術(shù)組和傳統(tǒng)術(shù)式組各18例，其中微創(chuàng)技術(shù)組男性9例，女性9例，年齡范圍24～52歲，年齡（37.61±9.15）歲；傳統(tǒng)術(shù)式組男性11例，女性7例，年齡范圍23～53歲，年齡（35.56±9.10）歲；兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.676,P＞0.05），性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在基礎(chǔ)治療后6周進(jìn)行復(fù)查，共計(jì)36顆鄰面具有5 mm及以上二壁骨下袋的患牙需進(jìn)行植骨術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)、凝血功能、血糖血脂及肝腎功能檢查均未見(jiàn)異常，且無(wú)全身系統(tǒng)性疾病；（2）3個(gè)月內(nèi)未服用抗菌類(lèi)藥物及其他免疫抑制劑；（3）病人知情同意；（4）患者依從性較好（菌斑控制情況良好，不吸煙）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 拍攝X線片，了解根長(zhǎng)及牙槽骨的情況，病人知情同意，所有病人的手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，表格記錄情況均由另一醫(yī)師完成。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2.2 微創(chuàng) 技術(shù)組術(shù)前常規(guī)消毒，鋪巾，用無(wú)痛局麻儀（DHT公司，法國(guó)）對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者頭戴放大鏡（×3，德國(guó)海涅），用顯微牙周器械（福克斯公司，美國(guó)）在患牙唇（頰）或舌側(cè)行入路切口，翻開(kāi)唇（頰）或舌側(cè)組織瓣［5］，以骨缺損為中點(diǎn)，最小限度地向近遠(yuǎn)中延伸并保留齦乳頭［6］（切口設(shè)計(jì)：①改良齦乳頭保留術(shù)：牙間寬度＞2 mm的鄰間隙；②簡(jiǎn)化齦乳頭保留術(shù)：牙間寬度≤2 mm的鄰間隙），齦下刮治及根面平整，徹底清除感染物質(zhì)；置Bio-oss骨粉后，將齦瓣復(fù)位，用5-0可吸收縫線行改良褥式縫合。上牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面。

傳統(tǒng)術(shù)式組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式及手術(shù)器械（豪孚迪醫(yī)療器械有限公司，美國(guó)）。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理［7］口腔衛(wèi)生宣教，囑24 h內(nèi)食溫涼軟食，刷牙時(shí)避開(kāi)術(shù)區(qū)。氯己定含漱液含漱，術(shù)后常規(guī)服用3～5 d頭孢氨芐緩釋片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)190501）口服0.5 g，一天兩次，和奧硝唑分散片（湖南九典制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)190901）口服0.5 g，一天兩次。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血及塞治劑脫落或其他不適癥狀，及時(shí)來(lái)院就診。

1.3 隨訪時(shí)間及檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［8］于治療后的 1、3、7 d 對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。分為0～10度，“0”無(wú)痛苦，“2”輕度疼痛，“4”中度疼痛，“6”重度疼痛，“8”非常疼痛，“10”無(wú)法忍受的痛苦；在圖表下從“0”開(kāi)始劃線評(píng)分。

1.3.2 牙周臨床指標(biāo) 記錄兩組病人術(shù)前（基線）及術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的菌斑指數(shù)（PLI）、探診深度（PD）、臨床牙周附著喪失（CAL）、牙齦退縮量（REC）的變化。

1.3.3 骨密度測(cè)量 采用計(jì)算機(jī)X線成像技術(shù)［9］對(duì)病變區(qū)牙槽骨密度降低區(qū)域隨機(jī)取8處區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，取平均值：術(shù)前及術(shù)后不同觀察期采取相同拍攝條件，在術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)測(cè)量骨密度（bone mineral density，BMD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，近似正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用±s描述；微創(chuàng)技術(shù)組與傳統(tǒng)術(shù)式組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，微創(chuàng)技術(shù)組、傳統(tǒng)術(shù)式組，手術(shù)治療前后指標(biāo)均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)技術(shù)組與傳統(tǒng)術(shù)式組在基線時(shí)各臨床指標(biāo)相比較（PD比較，t＝0.302，P＝0.765；PLI比較，t＝0.338，P＝0.738；REC 比較，t＝0.439，P＝0.663；CAL比較，t＝0.514，P＝0.610），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。見(jiàn)表1。

微創(chuàng)技術(shù)組VAS值在治療后1、3 d優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在治療后7 d，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

兩組病人術(shù)后經(jīng)口腔衛(wèi)生宣教，PLI值均較術(shù)前降低。微創(chuàng)技術(shù)組和傳統(tǒng)術(shù)式組治療后的3、6個(gè)月PD水平較治療前好轉(zhuǎn)，且微創(chuàng)技術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05）。治療后的3、6個(gè)月REC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)技術(shù)組和傳統(tǒng)術(shù)式組的CAL水平在治療后的3、6個(gè)月均有好轉(zhuǎn)，且微創(chuàng)技術(shù)組與傳統(tǒng)術(shù)式組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 慢性牙周炎36例治療前及治療后3、6個(gè)月牙周各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較/±s

注：兩組各為18例；PD為探診深度，PLI為菌斑指數(shù)，REC為牙齦退縮量，CAL為臨床牙周附著喪失

0.610 0.001 0.001項(xiàng)目PD/mm基線術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月PLI/分基線術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月REC/mm基線術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月CAL/mm基線術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)術(shù)式組 微創(chuàng)技術(shù)組t值P值5.83±1.15 2.61±0.70 2.67±0.59 5.94±1.06 2.17±0.38 2.28±0.46 0.302-2.368-2.194 0.765 0.024 0.035 1.61±0.50 1.22±0.43 1.17±0.38 1.67±0.49 1.28±0.46 1.11±0.32 0.338 0.375 0.470 0.738 0.710 0.641 1.64±0.59 2.33±0.51 2.72±0.57 1.72±0.55 1.97±0.44 2.31±0.39 0.439-2.201-2.548 0.663 0.035 0.016 7.47±1.17 4.94±0.62 5.39±0.61 7.67±1.10 4.14±0.70 4.58±0.69 0.514-3.657-3.713

表2 慢性牙周炎36例治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法比較/（分，±s）

組別傳統(tǒng)術(shù)式組微創(chuàng)技術(shù)組t值P值例數(shù)18 18術(shù)后1 d 6.56±1.34 5.11±0.96-3.717 0.001術(shù)后3 d 3.22±0.88 2.56±0.51-2.783 0.009術(shù)后7 d 0.89±0.76 0.61±0.50-1.296 0.204

另外微創(chuàng)技術(shù)組與傳統(tǒng)術(shù)式組在治療后的3、6個(gè)月BMD均較基線時(shí)增加，兩組相比，微創(chuàng)技術(shù)組的改善優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 慢性牙周炎36例治療前后牙槽骨骨密度（BMD）的變化/（g/cm3，±s）

表3 慢性牙周炎36例治療前后牙槽骨骨密度（BMD）的變化/（g/cm3，±s）

術(shù)后6個(gè)月1 695.83±16.48 1 677.83±13.20 3.618 0.001組別微創(chuàng)技術(shù)組傳統(tǒng)術(shù)式組t值P值例數(shù)18 18基線880.28±5.26 882.00±5.65-0.947 0.350術(shù)后3個(gè)月1 277.11±16.68 1 260.89±14.47 3.117 0.004

典型病例：女，24歲。主訴：要求治療右上前牙，自覺(jué)松動(dòng)移位，術(shù)前術(shù)后X線攝片見(jiàn)圖1。口內(nèi)檢查：全口口腔衛(wèi)生尚可，右上側(cè)切牙PD：6 mm，CAL：9 mm，牙齦出血指數(shù)：2，松動(dòng)度：Ⅰ度。診斷：慢性牙齦炎；右上側(cè)切牙慢性牙周炎。治療計(jì)劃：口腔衛(wèi)生宣教（oral hygiene instruction，OHI）；全口齦上潔治；基礎(chǔ)治療6周后PD≥5 mm，行微創(chuàng)牙周植骨術(shù)（圖2）。術(shù)后隨訪。

3 討論

牙周炎是成年人牙齒喪失的首位原因［10］，牙周組織再生是牙周治療的理想結(jié)果。目的在于獲得牙周組織再生的手術(shù)治療方法稱為再生性手術(shù)［11］，如引導(dǎo)性組織再生術(shù)、植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)結(jié)合植骨術(shù)等。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道［12-14］，隨著微創(chuàng)技術(shù)在牙周領(lǐng)域的不斷發(fā)展，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)使牙周組織再生能更佳的幫助重度牙周炎病人改善牙周情況。在引導(dǎo)性組織再生術(shù)中，覆蓋生物膜對(duì)術(shù)區(qū)有一定的要求，同時(shí)為了防止植骨區(qū)上皮形成及防止生物膜暴露而引起加速吸收，需適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，而微創(chuàng)技術(shù)下牙周再生手術(shù)創(chuàng)口較小，不宜覆蓋生物膜，可避免骨膜大面積剝離。同時(shí)有研究表明，在牙周植骨術(shù)中無(wú)覆蓋生物膜仍可取得良好的療效［15］。

本研究通過(guò)隨機(jī)、盲法、對(duì)照的方法探討了微創(chuàng)技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)在牙周植骨術(shù)中的臨床療效。術(shù)者在微創(chuàng)技術(shù)組中使用頭戴放大鏡手術(shù)佩戴光源，可明顯改善視區(qū)照射和視野，便于術(shù)者的操作與觀察，同時(shí)使用微創(chuàng)手術(shù)器械徹底清除缺損內(nèi)的肉芽組織以及感染物質(zhì)［16-17］，有效的克服了傳統(tǒng)術(shù)式下手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織損傷多、骨組織大面積暴露等缺陷，最大限度保留了軟組織和周?chē)】笛例X的牙周附著結(jié)構(gòu)，一定程度上提高了術(shù)后傷口的穩(wěn)定性，促進(jìn)其早期愈合，可減少術(shù)后的牙齦退縮量，同時(shí)為牙周組織再生提供更為有利的條件［18-19］。結(jié)果顯示相對(duì)于術(shù)前，微創(chuàng)技術(shù)組與傳統(tǒng)術(shù)式組在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)骨缺損處的牙槽骨密度均明顯增加，且微創(chuàng)技術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05）。兩組術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)PD、CAL較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且微創(chuàng)技術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)兩組間REC水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1、3 d微創(chuàng)技術(shù)組病人的疼痛度也明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式組（P＜0.05），增加了病人的滿意度。

微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于二壁骨下袋的植骨術(shù)具有創(chuàng)傷小，愈合好及降低了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，更易于被病人所接受。微創(chuàng)技術(shù)有望成為未來(lái)常規(guī)牙周手術(shù)用于牙周再生治療。

（本文圖1，2見(jiàn)插圖4-3）

圖1 右上側(cè)切牙慢性牙周炎術(shù)前及術(shù)后X線片：1A為術(shù)前，1B為術(shù)后3個(gè)月，1C為術(shù)后6個(gè)月

圖2 右上側(cè)切牙慢性牙周炎術(shù)中照：2A為探診（探診深度5mm，）2B為術(shù)中翻瓣（齦下刮治及根面平整，徹底清除感染物質(zhì)），2C為放置Bio-oss骨粉，2D為齦瓣復(fù)位（用5-0可吸收縫線行改良褥式縫合）