洪虹，孔曉明，張麗，孫艷，陳領(lǐng)

老年抑郁癥是精神科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）也是臨床常見(jiàn)疾病，患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年人群多發(fā)［1］，臨床中常見(jiàn)兩者共病的情況。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)OSAHS病人的大樣本調(diào)查顯示，抑郁的發(fā)生率高達(dá)47.4%［2］。老年抑郁癥和OSAHS有很多類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，如睡眠障礙、全身疲勞、意志和判斷能力下降、認(rèn)知障礙加重和生活質(zhì)量下降等［3］，且老年人敏感性降低，極少出現(xiàn)打鼾、憋醒等癥狀，易被病人及家屬忽視［4］，臨床工作中診治老年抑郁癥時(shí)常會(huì)漏診OSAHS。有研究指出OSAHS會(huì)導(dǎo)致自殺意念增多［5］，并且因睡眠中反復(fù)間歇性低氧、二氧化碳滁留，造成神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡、內(nèi)分泌紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)異常，最終會(huì)導(dǎo)致靶器官受損，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)抑郁癥存在脂質(zhì)代謝紊亂［6-7］，并且與晚年抑郁癥狀有關(guān)［7］。也有研究表明OSAHS會(huì)導(dǎo)致血脂代謝異常［8-9］，血脂異常不僅是引起靶器官受損的機(jī)制之一，還會(huì)加重抑郁癥的癥狀，但目前對(duì)OSAHS與老年抑郁癥血脂水平及臨床癥狀的關(guān)系研究較少，本研究旨在比較伴與不伴OSAHS老年抑郁癥病人血脂和臨床癥狀水平，探討病人OSAHS與血脂水平和抑郁癥狀間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年8月安徽省精神衛(wèi)生中心住院的老年抑郁癥病人為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版（International Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth，ICD-10）中關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）無(wú)其他精神疾病史；（4）無(wú)高血脂病史且近1個(gè)月未服用影響血脂代謝的藥物；（5）自愿并配合參加該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴(yán)重軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）酒精或精神活性物質(zhì)濫用或依賴；（3）近1周出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱和感染等癥狀。

共入組60例老年抑郁癥病人，給予多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），將其分為伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組（DEP-O組，AHI≥5次/小時(shí)）30例，其中男5例，女25例，年齡（68.60±5.56）歲，受教育年限（4.03±4.57）年；不伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組（DEP-N組，AHI＜5次/小時(shí)）30例，其中男5例，女25例，年齡（67.23±5.82）歲，受教育年限（3.70±4.29）年；選取年齡、性別相匹配健康體檢者30例作為對(duì)照組，其中男5例，女25例，年齡（67.83±5.83）歲，受教育年限（4.37±3.85）年。三組間年齡、性別、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 PSG數(shù)據(jù)采集和分析 所有研究對(duì)象做PSG，數(shù)據(jù)由俄羅斯Neurosoft公司生產(chǎn)的Neuron-Spectrum-5型多導(dǎo)睡眠圖儀采集，連續(xù)監(jiān)測(cè)7 h以上，監(jiān)測(cè)室溫度穩(wěn)定在22～26℃，環(huán)境安靜，主要監(jiān)測(cè)被試的腦電活動(dòng)（EEG）、雙側(cè)眼電活動(dòng)（EOG）、頜肌電活動(dòng)（EMG）、心電活動(dòng)（ECG）、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度以及鼾聲，信號(hào)輸入多導(dǎo)生理記錄儀放大并描記，次日將全部記錄回放自動(dòng)分析處理，再經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的一位技術(shù)員逐項(xiàng)核對(duì)。按照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)PSG判讀標(biāo)準(zhǔn)（AASM2012）分析判讀睡眠分期及睡眠相關(guān)事件。本研究采用AHI和睡眠時(shí)間作為分析指標(biāo)。

1.2.2 血脂水平測(cè)量 所有研究對(duì)象在檢查前3 d開(kāi)始，忌食高脂肪飲食及飲酒，病人于入院時(shí)空腹抽取肘靜脈全血4 mL，檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平并記錄，并以Friedewald公式計(jì)算出低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）［10］。

1.2.3 抑郁癥狀評(píng)估 本研究采用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版本（HAMD-24）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行抑郁癥病人臨床癥狀評(píng)定［11］。HAMD-24由24項(xiàng)組成，HAMD總分超過(guò)20分，提示病人存在抑郁，HAMD小于8分，提示病人不存在抑郁。HAMA包含14個(gè)項(xiàng)目，超過(guò)7分，提示可能有焦慮。評(píng)估者為老年心理科高年資醫(yī)生三人，經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)，對(duì)被試者及血脂檢查結(jié)果盲知。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示。三組間的比較采用單因素方差分析，其中組間的兩兩比較采用LSD法，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DEP-O、DEP-N和健康對(duì)照組間血脂水平比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，三組間TC、HDL-C和LDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較結(jié)果顯示，DEP-O組TC、LDL-C高于DEP-N組，HDL-C低于健康對(duì)照組，LDL-C高于健康對(duì)照組；DEP-N組TC、HDL-C低于健康對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 老年抑郁癥60例與老年健康體檢者30例血脂水平比較/（mmol/L，±s）

表1 老年抑郁癥60例與老年健康體檢者30例血脂水平比較/（mmol/L，±s）

注：TC為血清總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；與DEP-O組比較，a P＜0.05，b P＜0.01，與對(duì)照組比較，c P＜0.05

LDL-C 2.56±0.43a 2.43±0.57c 2.89±0.78 4.551 0.013組別對(duì)照組DEP-N組DEP-O組F值P值例數(shù)30 30 30 TC 4.92±0.59 4.42±0.67ab 4.88±0.91 4.350 0.016 TG 1.47±0.43 1.40±0.66 1.52±0.61 0.341 0.712 HDL-C 1.54±0.31b 1.35±0.34c 1.30±0.28 4.872 0.010

2.2 DEP-O、DEP-N和健康對(duì)照組間抑郁、焦慮癥狀得分比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，三組間HAMD、HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果顯示DEP-O組的HAMD、HAMA得分顯著高于DEP-N組和對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.3 DEP-O組抑郁、焦慮癥狀得分與血脂、睡眠時(shí)間和AHI的相關(guān)性比較 由表3可知，DEP-O組中HAMD與AHI呈正相關(guān)，HAMA與TC、LDL-C、AHI呈正相關(guān)。

表2 老年抑郁癥病人60例與老年健康體檢者30例抑郁、焦慮癥狀得分的比較/（分，±s）

表2 老年抑郁癥病人60例與老年健康體檢者30例抑郁、焦慮癥狀得分的比較/（分，±s）

注：HAMD為漢密爾頓抑郁量，HAMA為漢密爾頓焦慮量表；與DEP-N組比較，a P＜0.01，與DEP-O組比較，b P＜0.05

HAMA 4.27±0.94a 16.33±5.12b 18.83±6.27 82.277＜0.001組別對(duì)照組DEP-N組DEP-O組F值P值例數(shù)30 30 30 HAMD 5.47±1.22a 23.33±3.01 27.10±6.26 241.952＜0.001

表3 老年抑郁癥伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組30例抑郁、焦慮癥狀得分與血脂、睡眠時(shí)間和AHI的Pearson相關(guān)性分析

3 討論

本研究血脂分析結(jié)果顯示，DEP-N組TC水平低于健康對(duì)照組，這一點(diǎn)與一些研究結(jié)果［12］一致。抑郁癥病人TC下降可能是由于抑郁癥病人膽固醇酯合成減少了，反向的影響了膽固醇的運(yùn)輸，以及病人食欲減退、脂類(lèi)攝入減少、體質(zhì)量減輕致使膽固醇水平下降［12］。也有認(rèn)為血漿膽固醇水平降低，可使腦細(xì)胞膜的流動(dòng)性降低和脂質(zhì)的微黏性降低，減少細(xì)胞膜表面5-羥色胺受體的暴露，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸體膜中5-羥色胺受體的數(shù)量減少、濃度降低、功能減弱，從而產(chǎn)生抑郁癥［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，DEP-O組TC高于DEP-N組，提示共病OSAHS會(huì)導(dǎo)致老年抑郁癥病人TC升高。關(guān)于其機(jī)制，有認(rèn)為OSAHS慢性的間歇性低氧可通過(guò)上調(diào)脂質(zhì)生物合成、促進(jìn)周?chē)痉纸?、抑制脂蛋白清除而?dǎo)致血脂異常［14］；也有報(bào)道OSAHS可對(duì)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)產(chǎn)生影響，致使病人的生長(zhǎng)激素以及雄激素的釋放增多，進(jìn)而影響到機(jī)體的脂代謝；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，慢性間歇性低氧通過(guò)激活固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1途徑而導(dǎo)致高脂血癥［15］。本研究DEP-O組TC水平與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能反映了OSAHS對(duì)老年抑郁病人TC水平減低基礎(chǔ)上的影響。HDL-C作為防止動(dòng)脈硬化的保護(hù)性因子，其水平降低可增加發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性，本研究發(fā)現(xiàn)DEP-O組和DEP-N組HDL-C水平均低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年抑郁癥病人可能有較高發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性。高LDL-C被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因子，本研究DEP-O組LDL-C高于DEP-N組和健康對(duì)照組，表明共病OSAHS的老年抑郁癥病人發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性可能更大。TG水平三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否與選擇偏倚和樣本較小有關(guān)尚有待進(jìn)一步探討。

研究表明，HAMD總分與OSAHS有顯著相關(guān)性［3］，共病OSAHS會(huì)加重抑郁癥的癥狀，增加抑郁癥治療的難度，使難治性抑郁的比例增加，約11%～18%的難治性抑郁存在OSAHS［16］，本研究發(fā)現(xiàn)DEP-O組的HAMD、HAMA評(píng)分均高于DEP-N組，支持上述觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為間歇性缺氧造成低灌注、內(nèi)皮功能障礙和神經(jīng)炎癥，導(dǎo)致突觸可塑性改變、神經(jīng)元損傷，使得抑郁癥狀加重，并認(rèn)為持續(xù)氣道正壓通氣充分治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可改善抑郁和神經(jīng)認(rèn)知功能［17］。

本樣本相關(guān)分析顯示，共病OSAHS老年抑郁癥病人HAMD評(píng)分與AHI呈正相關(guān)，表明老年抑郁癥病人的癥狀可能與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致［18］，而HAMD評(píng)分與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)、與LDL-C水平呈正相關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)；而HAMA評(píng)分與TC、LDL-C、AHI均呈正相關(guān)，提示合并OSAHS的老年抑郁癥病人伴發(fā)的焦慮癥狀與TC、LDL-C升高，以及睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度具有關(guān)聯(lián)。何偉健［19］指出老年抑郁癥的臨床癥狀不典型，與中青年相比有較大的臨床變異，多表現(xiàn)為焦慮、激越，關(guān)于其原因，筆者認(rèn)為，血脂異常、睡眠呼吸暫?？赡茉谝欢ǔ潭壬嫌绊懥死夏暌钟舭Y病人的臨床癥狀，使伴發(fā)的焦慮情緒更為突出，這需要后續(xù)進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。這些結(jié)果表明，改善病人睡眠通氣，穩(wěn)定病人脂質(zhì)代謝功能對(duì)老年抑郁病人癥狀改善具有臨床意義。另外，臨床工作中是否能用血脂水平作為劃分抑郁癥嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志尚需進(jìn)一步研究。

總之，老年抑郁癥存在血脂代謝的異常，伴有OSAHS的老年抑郁癥臨床癥狀可能與TC、LDL-C水平降低及睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度有關(guān)。臨床工作中，特別是對(duì)難治性抑郁，需注意篩查OSAHS，早期發(fā)現(xiàn)積極干預(yù)OSAHS可減輕抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，減少抑郁癥的痛苦程度，減少自殺風(fēng)險(xiǎn)，積極控制癥狀，也可減輕血脂異常，降低相關(guān)心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足：一是本研究的樣本來(lái)自住院病人，而非隨機(jī)抽樣；其次，本研究為橫斷面研究，只能發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停、血脂異常與老年抑郁癥癥狀的關(guān)聯(lián)，無(wú)法確定因果關(guān)系，未來(lái)可就此進(jìn)行進(jìn)一步的研究。