王莎莎，李素萍

（湖北民族大學，湖北 恩施）

0 引言

ERAS 理念是丹麥Kehlet 教授于1997 年提出的[1]，即應用循證醫(yī)學的證據(jù)， 優(yōu)化圍手術(shù)期處理， 減少創(chuàng)傷應激， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時間， 加速患者的康復[2,3]。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，婦科腹腔鏡手術(shù)廣泛應用于臨床，但由于婦科手術(shù)需要盆腔內(nèi)有足夠的手術(shù)視野及手術(shù)操作空間，故留置導尿是婦科腹腔鏡手術(shù)必不可少的操作。ERAS 理念推薦術(shù)后24 小時內(nèi)拔導尿管，在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時間已成為當前趨勢。

1 資料與研究方法

1.1 一般資料

納入標準：①腹腔鏡附件良性疾病手術(shù)、子宮肌瘤及腺肌瘤剔除術(shù)；②年齡15 歲-45 歲（未絕經(jīng)患者）；③手術(shù)時間＜2 小時；④患者經(jīng)知情同意后自愿參加本研究。排除標準：①合并嚴重心、肝、肺、腎等疾病及行動不便者；②婦科惡性腫瘤及盆腔嚴重粘連、盆腔膿腫者；③術(shù)后需較長時間留置尿管者；④術(shù)前存在基礎性泌尿系統(tǒng)疾??；⑤術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷。選取湖北民族大學附屬民大醫(yī)院婦科住院部2018 年06 月至2019 年06 月符合納入標準的100 例患者，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，各50 例。同意入組本試驗患者，簽署知情同意書；獲得醫(yī)院倫理學會同意。

兩組患者的年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) 。

1.2 研究方法

兩組患者圍手術(shù)期均采用ERAS 理念，手術(shù)開始留置尿管，所用尿管廠家及型號均相同。對照組于術(shù)后24h 拔除尿管， 觀察組在手術(shù)后6h 拔除尿管。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用例或率表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察指標

留置導尿管相關(guān)并發(fā)癥：①尿路感染：參照依據(jù)《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》的診斷標準[4]，有膀胱刺激征臨床癥狀，導尿常規(guī)檢測尿沉渣白細胞數(shù)為每高倍鏡≥10 個[5]。②首次排尿情況：排尿成功：無需任何誘導方法即能自行排尿；排尿困難：需要按摩、熱敷腹部、沖洗會陰等誘導排尿成功或出現(xiàn)尿潴留，需再次置入導尿管。

患者舒適度：參照文獻[6]制訂評價量表評價患者的舒適度，I 級：輕微不適但能忍受；Ⅱ級：中度不適不能忍受，尿急、尿道疼痛；Ⅲ級：嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿急、尿道疼痛，欲將尿管拔出且伴有煩躁不安，心率增快，血壓增高。

術(shù)后首次下床時間：從術(shù)后返回病房到首次下床活動時間。胃腸道功能恢復情況：術(shù)后肛門首次排氣時間。

2 結(jié)論

（1）兩組拔除導尿管后首次排尿情況及尿路感染發(fā)生情況比較拔除導尿管后，觀察組首次排尿順利的比例高于對照組，困難排尿比例少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

（2）兩組術(shù)后首次下床時間肛門排氣時間比較：觀察組術(shù)后首次下床時間和肛門排氣時間均明顯短于對照組（均P＜0.05），見表2。

（3）兩組舒適度結(jié)果比較：觀察組I 級47 例（94%），II 級3例（6%），III 級0 例；對照組I 級38 例（76%），II 級9 例（18%），III 級3 例（6%）。兩組舒適度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組排尿情況及尿路感染發(fā)生對比表單位(%)

表2 兩組術(shù)后首次下床時間及首次排氣時間對比表（單位h）

表3 兩組舒適度結(jié)果比較表（單位%）

3 討論

人體尿道有其自身的防御、自凈系統(tǒng)，留置尿管為細菌的上行性感染提供了條件。婦科的腹腔鏡手術(shù)均需實施留置導尿這一操作，且由于女性尿道相對于男性而言具有短寬直的特殊生理結(jié)構(gòu)，更增加留置導尿引發(fā)的尿路感染[7]。細菌可在術(shù)后6 h 快速繁殖，隨著導尿管留置時間延長，感染風險增加，因此縮短留置尿管的時間是預防尿路感染的有效措施。長時間的留置導尿，由于導尿管對尿道黏膜的刺激，可引起尿道黏膜發(fā)生炎性反應與水腫， 導致膀胱充盈感覺改變或留置尿管時間過長引起膀胱逼尿肌張力消失等，會導致在拔除尿管后部分患者出現(xiàn)自解小便困難，需借助外界因素的刺激才能順利排出小便甚至嚴重者可發(fā)生尿潴留，需重新留置導尿，而反復的上下導尿管更加重了對尿道黏膜的刺激，加重損傷。加上尿管限制了患者的自由活動，更多的影響患者術(shù)后下床活動時間的因素為導尿管的存在而非術(shù)后疼痛，因此，盡早拔除導尿管后也有助于讓產(chǎn)婦盡早翻身下床活動，從而促進胃腸蠕動及肌肉放松， 縮短術(shù)后排氣時間， 預防腹脹、術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

ERAS 包括術(shù)前教育與評估優(yōu)化、術(shù)式選擇、術(shù)前胃腸道管理、術(shù)前鎮(zhèn)靜、感染和血栓預防；術(shù)中管理麻醉管理、惡心、嘔吐的預防、液體管理、管路管理；術(shù)后管理術(shù)后活動、飲食控制、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。發(fā)布術(shù)后快速康復路徑旨在使患者圍手術(shù)期維持正常的生理狀態(tài)，優(yōu)化患者結(jié)局而不增加術(shù)后并發(fā)癥及再入院率。ERAS 路徑實施的益處包括縮短住院時間，減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛的需要，更快的恢復胃腸功能，減少并發(fā)癥和再入院率，增加患者的滿意度，并沒有增加再入院率、死亡率或再手術(shù)率，這些優(yōu)勢已經(jīng)在婦科手術(shù)的各個領域得到體現(xiàn)，包括開放和微創(chuàng)手術(shù)以及良性和腫瘤性手術(shù)。其中引流管的使用是其術(shù)后管理的一部分，留置導尿作為婦科腹腔鏡手術(shù)中必不可少的一項操作，ERAS理念推薦術(shù)后24 小時內(nèi)拔除導尿管。婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后可較早下床活動，因尿道有豐富的感覺神經(jīng)分布，留置導尿患者均有或多或少不同程度的不適，且因?qū)蚬艿臓坷?，多?shù)患者均需待導尿管拔除后才敢下床活動。國內(nèi)對術(shù)前插導尿管時間的選擇比較一致，對術(shù)后拔除導尿管時間尚未形成統(tǒng)一的意見。在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時間目前已成為趨勢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 小時拔除導尿管患者首次下床活動早于對照組（P＜0.05），觀察組胃腸功能的恢復及舒適度同樣優(yōu)于對照組(P＜0.05），因此，縮短留置導尿時間能有效的減少留置導尿引起的尿路感染、提高患者的舒適度及滿意度，促進患者胃腸功能恢復，加快患者的術(shù)后快速康復。

ERAS 原則遵循手術(shù)管理的循證學方法，對傳統(tǒng)手術(shù)學提出了挑戰(zhàn)，他體現(xiàn)的是綜合性的干預措施，為保證其可持續(xù)發(fā)展，需作為護理的標準模型整合到醫(yī)療服務系統(tǒng)中，而其成功實施依賴于多種ERAS 原則的相互協(xié)調(diào)，其中基于內(nèi)部數(shù)據(jù)對患者結(jié)局的評估和干預措施的精煉，手術(shù)團隊各部門的配合，臨床的領導能力起重要作用，ERAS 團隊各成員之間應該互相尊重并有團隊意識，應視患者為伙伴，不懼指責是ERAS 成功施行的關(guān)鍵。在醫(yī)療水平普遍提升的氛圍下，醫(yī)療開始從治病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，ERAS 通過圍手術(shù)期一系列的優(yōu)化措施，減少患者手術(shù)造成的生理及心理創(chuàng)傷應激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，這對醫(yī)院、醫(yī)生、患者乃至社會無疑都有很大的益處，為新醫(yī)改提出的緩解群眾看病難、看病貴等難題提供了新方法和新思路，在婦科護理的各個領域成功實施，有可能改善患者護理質(zhì)量和提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)供給能力。留置導尿作為ERAS 術(shù)后管理的一項內(nèi)容之一，做好對留置導尿的管理能加速患者術(shù)后康復。