方歡，任凱斌，蔡申華,3，裴亮★

（1.大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

精索靜脈曲張是男性不育最常見的原因，也是青少年男性最常見的手術(shù)可糾正的一種泌尿系統(tǒng)疾病，在青少年男性中發(fā)病率為15%-30%[1-2]。精索靜脈曲張的存在可導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良，并對(duì)精子形成產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，精索靜脈曲張的存在與精子密度降低、活力降低和形態(tài)改變有關(guān)[3]。有研究報(bào)道，精索靜脈曲張治愈后，40%-100%的患者睪丸發(fā)育不良、精子密度和活力改善[3,4]。因此，它是一種潛在的不育癥的來源，在青春期前是可以識(shí)別和治療的。然而，只有20%患有精索靜脈曲張的男孩會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期的生育影響[5]。此外，青少年和青春期前精索靜脈曲張的治療并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，包括精索靜脈曲張的持續(xù)或復(fù)發(fā)、鞘膜積液的形成和睪丸損傷[5]。

臨床上治療精索靜脈曲張的方法很多：包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)以及介入栓塞治療等[6]。目前在國(guó)內(nèi)常用的是腹腔鏡手術(shù)和介入栓塞，研究報(bào)道兩種方法均可以獲得滿意的療效[7,8]，但目前兩種方案孰優(yōu)孰劣尚無定論。因此本研究通過meta 分析的方法來評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)和介入栓塞治療精索靜脈曲張的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象包括所有已經(jīng)發(fā)表的介入栓塞與腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床對(duì)照研究，文獻(xiàn)語種僅限制為中文和英文。臨床診斷確診為精索靜脈曲張患者。結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后受孕率、術(shù)后癥狀緩解率。雙語發(fā)表的文獻(xiàn)選擇中文文獻(xiàn)。

排除綜述、個(gè)案報(bào)道、非病例對(duì)照研究、書信、會(huì)議、學(xué)位論文、提供信息不完整以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以介入（interventional）、栓塞（embolization）、腹腔鏡（laparoscope）、精索靜脈曲張（varicocele）的中英文為檢索詞，檢索Embase、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索期限為建庫(kù)至2019-05-15。并手工檢索雜志目錄以及參考文獻(xiàn)，努力查找灰色文獻(xiàn)如專著中的章節(jié)等。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)

由2 名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析，如遇分歧則請(qǐng)教相關(guān)專家進(jìn)行解決。嚴(yán)格按照紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括研究對(duì)象的選擇、組間的可比性、結(jié)果測(cè)量的評(píng)價(jià)，滿分9 分，分?jǐn)?shù)越高，提示文章質(zhì)量越高。以NOS ≥5 分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane 提供的Review manager5.3 軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95% CI 表示，計(jì)算I2值來檢驗(yàn)不同研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若I2＞50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時(shí)分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect）。P ≤0.05 為差異時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入的研究特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)前述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)140 篇。通過閱讀文題和摘要，排除非對(duì)照研究、重復(fù)發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)105 篇，初篩出35 篇相關(guān)文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，最終有13 篇文獻(xiàn)納入，共1601 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta 結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間

納 入 的7 篇 文 獻(xiàn)[9，13-16，19，20]分 別 對(duì) 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：腹腔鏡組與介入組相比，在手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=27.81，95%CI (19.20，36.43)， P＜0.00001]。見圖2。

圖2 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的手術(shù)時(shí)間Meta 分析

2.2.2 住院時(shí)間

納入的8 篇文獻(xiàn)[12-17，19，21]分別對(duì)介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時(shí)間進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-1.16，95%CI (-1.77，-0.54)， P=0.0002]。見圖3。

2.2.3 住院費(fèi)用

圖3 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時(shí)間Meta 分析

圖4 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院費(fèi)用Meta 分析

圖5 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率Meta 分析

圖6 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析

納 入 的5 篇 文 獻(xiàn)[9，12，13，17，21]分 別 對(duì) 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的住院費(fèi)用進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院費(fèi)用方面有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD=-1375.35，95%CI (-2651.92，-98.78)， P=0.03]。見圖4。

2.2.4 復(fù)發(fā)率

納 入 的9 篇 文 獻(xiàn)[9，12，14-17，19-21]分 別 對(duì) 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組治療精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=2.23，95%CI (0.98，5.09)， P=0.06]。見圖5。

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

納入的11 篇文獻(xiàn)[9，10，12-15，17-21]分別對(duì)介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.58，95%CI (0.28，1.21)， P=0.15]。見圖6。

2.2.6 術(shù)后受孕率

納 入 的4 篇 文 獻(xiàn)[11，12，20，21]分 別 對(duì) 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治 療精索靜脈曲張的術(shù)后受孕率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在術(shù)后受孕率方面有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.51，95%CI (0.26，0.99)， P=0.05]。見圖7。

圖7 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后受孕率Meta 分析

圖8 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后癥狀緩解率Meta 分析

2.2.7 術(shù)后癥狀緩解率

納入的4 篇文獻(xiàn)[13，14，18，20]分別對(duì)介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后癥狀緩解率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在術(shù)后癥狀緩解率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.87，95%CI (0.38，1.97)， P=0.74]。見圖8。

3 討論

精索靜脈曲張是男科常見的疾病之一，常因?yàn)橄嚓P(guān)的陰囊不適、不育等，尤其是對(duì)生育的影響，受到廣泛關(guān)注[22]。Freire 等[23]的研究提示精索靜脈曲張治療后可以提高配偶的懷孕率。作為目前臨床上治療精索靜脈曲張比較常見的兩種微創(chuàng)手術(shù)，介入栓塞是通過介入技術(shù)（順行或逆行）進(jìn)入精索靜脈內(nèi)予以各種栓塞材料使得曲張的靜脈閉合，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，能很明確地看到精索靜脈的分支及其形態(tài)[15]；而腹腔鏡手術(shù)是通過腹腔內(nèi)操作，將曲張的精索靜脈予以結(jié)扎或者切除，其優(yōu)點(diǎn)是能在直視下操作，成功率高[24]。但兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣目前并無定論，所以我們有必要通過Meta 分析的方法對(duì)介入栓塞與腹腔鏡治療精索靜脈曲張的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床起到更多的理論指導(dǎo)。

本次Meta 分析的結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)。而在復(fù)發(fā)率、術(shù)后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

住院時(shí)間反映患者術(shù)后恢復(fù)速度，有兩篇文獻(xiàn)[9,20]描述的是術(shù)后住院時(shí)間，未納入本項(xiàng)Meta 分析，結(jié)果顯示，介入組的住院時(shí)間更短。一方面是由于介入時(shí)切口較腹腔鏡切口更?。涣硪环矫婵赡苡捎诮槿胧峭ㄟ^自然的血管通道進(jìn)行操作，并未對(duì)靜脈周圍的脂肪、肌肉等有明顯損傷。

手術(shù)時(shí)間反映手術(shù)效率，在保證手術(shù)療效的同時(shí)，盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間是每一個(gè)外科大夫及介入科大夫需要攻克的一個(gè)方面。本Meta 分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間更短?？赡苁且?yàn)楦骨荤R手術(shù)可以在直視下操作，操作空間更大，更便于操作。

住院費(fèi)用是患者比較關(guān)心的一個(gè)問題。本Meta 分析結(jié)果顯示，介入組比腹腔鏡組花費(fèi)的費(fèi)用更少。兩種手術(shù)方式的設(shè)備實(shí)則均較昂貴，但介入組的住院時(shí)間更短，手術(shù)過程需要的麻醉費(fèi)用要更少，因此總的費(fèi)用要略低于腹腔鏡組。但介入手術(shù)的要求高，在基層醫(yī)院很難完成。

術(shù)后受孕率反映的是手術(shù)的療效，是不育患者較為關(guān)注的問題。本Meta 分析結(jié)果顯示，介入組患者配偶術(shù)后受孕率更高?？赡苁怯捎诮槿虢M手術(shù)過程中創(chuàng)傷更小。但本研究并未對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的精子質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，且納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在一定的偶然性。

術(shù)后癥狀緩解率同樣反映的是手術(shù)療效，是患者最直觀的感覺。本Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在術(shù)后癥狀緩解方面無明顯差異。說明兩種手術(shù)方式緩解癥狀的療效相近。

復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率反映的是手術(shù)的安全性，和患者的術(shù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)。本Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。說明兩種手術(shù)方式的安全性相當(dāng)。

本研究有以下值得注意的局限性：①由于納入的研究設(shè)計(jì)大多為回顧性研究，還有部分研究未提及研究性質(zhì)，盲法選擇未唯一描述，可能存在選擇、實(shí)施、測(cè)量偏移；②在描述配偶術(shù)后受孕率時(shí)，并未對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的精子質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能會(huì)導(dǎo)致一定的偏倚；③受限于醫(yī)療設(shè)備、介入栓塞的材料、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素，結(jié)果存在一些異質(zhì)性，導(dǎo)致本文存在一定的偏倚，需更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

綜上，介入組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)。而在復(fù)發(fā)率、術(shù)后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案無明顯差異。在精索靜脈曲張治療過程中，具體選擇哪種方式，需要充分考慮疾病的具體情況、患者的家庭情況、醫(yī)院的條件、醫(yī)師的熟練程度等因素，個(gè)體化選擇治療方案。