鐘強，黃忠，鐘黃，魏尉，龔航

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢）

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。而膿血癥是導致SAP 患者后期死亡最主要的原因。常由腸道細菌易位引起，而腸道細菌過度生長是引起細菌易位的重要環(huán)節(jié)[2]。為此，本研究納入120 例急性胰腺炎患者，應用氫呼氣試驗檢測儀檢測患者是否存在SIBO，探討烏司他丁注射液對嚴重程度分級相同和不同的急性胰腺炎患者小腸細菌過渡生長的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年7 月至2019 年9 月在自貢市第一人民醫(yī)院住院的AP 患者共120 例，本研究中將常規(guī)治療+ 烏司他丁治療的患者定義為研究組（n=60），常規(guī)治療的患者定義為對照組（n=60）。其中SAP 患者共40 例，其中研究組20 例，其中男13 例，女7 例，平均(41.04±0.31) 歲，對照組20 例，其中男14 例，女6 例，平均(40.26±0.28)歲。MSAP 患者共40 例，其中研究組20 例，其中男13 例，女7 例，平均(39.28±0.34)歲，對照組20 例，其中男15 例，女5 例，平均年齡(38.46±0.30)歲。MAP 組患者共40 例，其中研究組20 例，其中男11 例，女9 例，平均年齡(40.12±0.24) 歲，對照組20 例，其中男12 例，女8 例，平均年齡(40.10±0.38)歲。六組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與分級診斷

所有患者均符合急性胰腺炎（AP）診斷標準。

1.3 排除標準

雖符合急性胰腺炎診斷標準，但具有以下情況之一者：（1）孕婦；（2）年齡＜18 歲或年齡＞80 歲；（3）具有嚴重心臟、肺部、腎臟、肝臟基礎疾病之一者；（4）發(fā)病時間距入院5 天以上。

1.4 方法

試驗方法：所有患者入院后立即采取禁食、抑酸、抑制胰酶、抑制胰液分泌、補充體液、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。將相同分級的AP 隨機分為對照組和研究組，對照組予常規(guī)治療，不使用烏司他汀注射液，研究組則在對照組常規(guī)治療措施基礎上加用烏司他汀注射液?；颊呔谌朐旱? 天、第3 天、第5 天行氫呼氣試驗，并記錄呼氣氫試驗數(shù)據(jù)。使用德國菲舍爾分析儀器有限公司（FischerANalysen Instrumente GmbH）生產(chǎn)的LactoFAN2 呼氣測試儀器按照流程測定。

1.5 判斷標準

1.5.1 SIBO 診斷標準

空腹呼氣氫濃度為基值(＜10mg/L），口服乳果糖后呼氣氫濃度升高≥12mg/L 則判定為SIBO。

1.5.2 SAP 并發(fā)癥

判斷包括感染、急性液體或壞死物積聚、胸腔積液、器官衰竭等等。

1.6 觀察指標

包括SIBO 發(fā)生率及口一盲通過時間。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s 表示，組問比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法；相關性分析采用Spearman 相關性檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者SIBO 發(fā)生率比較

SAP 患 者，研 究 組20 例 中 有10 例SIBO 陽 性，陽 性 率 為50%，對照組20 例中有17 例SIBO 陽性，陽性率為85%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041）。MSAP 患者，研究組20 例中有7 例SIBO 陽性，陽性率為35%，對照組20 例中有15 例SIBO 陽性，陽性率為75%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025）。MAP患者，研究組20 例中有4 例SIBO 陽性，陽性率為20%，對照組20例中有12 例SIBO 陽性，陽性率為60%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022）。同時，將所有經(jīng)過烏司他丁治療的患者依據(jù)不同AP 分級分為三組，Spearman 相關性分析提示隨著AP 嚴重程度增加，SIBO 的陽性率呈上升趨勢（r=0.257，P=0.048），見表1。

表1 經(jīng)過烏司他丁治療的患者SIBO 陽性率與AP 嚴重程度的 相關性分析

2.2 患者口一盲通過時間比較

SAP 患者，研究組口-盲通過時間為(150±22)min，對照組為(154±20)min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.634，P＞0.05)。MSAP 患者，研究組口- 盲通過時間為(148±24)min，對照組為(156±22)min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.653，P＞0.05)。MAP 患者，研究組口- 盲通過時間為(142±18)min，對照組為(146±20)min，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.642，P＞0.05)。

2.3 研究組與對照組局部并發(fā)癥的發(fā)生率比較

研究組60 例，發(fā)生局部并發(fā)癥者20 例，未發(fā)生局部并發(fā)癥者40 例；對照組60 例，發(fā)生局部并發(fā)癥者31 例，未發(fā)生局部并發(fā)癥者29 例，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 研究組與對照組局部并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.4 研究組與對照組全身并發(fā)癥的發(fā)生率比較

研究組60 例，發(fā)生全身并發(fā)癥者31 例，未發(fā)生全身并發(fā)癥者29 例；對照組60 例，發(fā)生全身并發(fā)癥者35 例，未發(fā)生全身并發(fā)癥者25 例，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 研究組與對照組全身并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.5 SAP 研究組與對照組治療前后的死亡率比較

研究組死亡例數(shù)1 例，對照組死亡例數(shù)0 例。研究組死亡患者同時合并膿毒血癥、IAH、腎功能衰竭、ARDS、心功能衰竭，而持續(xù)性腎臟衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭正是SAP 致死的重要原因，腹腔內(nèi)高壓、膿毒血癥也是誘發(fā)及加重器官功能衰竭的重要因素。我們在工作中要采取積極的救治措施，包括對循環(huán)衰竭的早期液體復蘇、對呼吸或腎臟衰竭的支持，針對IAH/ACS 的以非手術干預為主的綜合處理[3]。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者病死率高，而急性胰腺炎時麻痹性腸梗阻伴發(fā)細菌過度增長是胰腺繼發(fā)感染的重要機制[4-5]。據(jù)文獻報道，SAP 的死亡80%是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染；而繼發(fā)感染的90% 以上是腸道細菌移位所致[6]。發(fā)生急性胰腺炎時感染胰腺的病原菌主要來源于小腸，胰腺感染的病原菌與小腸內(nèi)過度生長的條件致病菌一致，已被多項動物實驗所證實[7,8]。如何對SAP患者早期存在的SIBO 及腸道動力異常進行早期干預，減少后期感染并發(fā)癥，進一步降低其病死率，值得研究。

在新亞特蘭大分類中，器官功能衰竭所占地位舉足輕重，伴有持續(xù)性器官功能衰竭是SAP 的診斷標準，也是導致患者死亡的重要原因。MODS 的主要原因是胃腸功能障礙，腸道是人體最大的菌原庫。SAP 時胃腸道也是最容易受累的胰外器官之一，在SAP 早期腸血流量明顯減少，炎癥介質(zhì)升高從而腸道內(nèi)細菌過度生長繁殖[9]。腸道屏障主要包括腸黏膜機械屏障、化學屏障、生物屏障和免疫屏障，為此，我們本研究中針對腸道屏障損害機制嘗試予以烏司他丁注射液治療，以期能通過保護腸道黏膜屏障功能，減少SIBO陽性率，減少感染，減低MODS 發(fā)生率，降低病死率。研究組在常規(guī)治療的基礎上加用烏司他丁注射液治療，實驗結果證實不同分級研究組的SIBO 陽性率較其對照組的SIBO 陽性率降低，差異有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過常規(guī)治療+烏司他丁注射液治療的患者局部及全身并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療的患者。這與烏司他丁注射液具有廣譜酶抑制劑，能夠起到有效抑制多種蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和糖類及脂肪類水解酶的作用，同時還有穩(wěn)定溶酶體膜，改善機體微循環(huán)，清除自由基，抑制過度炎癥反應等功效相關[10]。

綜上所述，我們通過研究分析烏司他汀注射液對相同分級和不同分級急性胰腺炎病人小腸細菌的過度生長的影響，得出烏司他丁注射液通過保護腸道黏膜屏障，降低SIBO 陽性率，減少急性胰腺炎感染并發(fā)癥和抗生素的使用強度，減少毒素吸收和腸源性內(nèi)毒素血癥，降低了感染性胰腺壞死等局部并發(fā)癥以及SIRS 和MODS 等全身并發(fā)癥的發(fā)生率，避免惡化急性胰腺炎的病情具有重要意義，值得在臨床推廣。