魏亞麗，路光明

(駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 駐馬店 463000 )

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床位置位于剖宮產(chǎn)手術瘢痕處的一種妊娠方式，屬于高危妊娠的一種，也是極為嚴重的一種剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，其臨床危險程度不亞于宮外孕，若治療不及時可能會導致子宮破裂、胎盤植入等嚴重后果，甚至威脅孕婦生命[1]。根據(jù)孕囊生長方向不同，臨床將CSP分為外生型和內(nèi)生型，其中以外生型較為常見。CSP的關鍵在于及時終止妊娠，外科手術是目前臨床常用的一種治療方案[2]。本研究比較經(jīng)陰道與經(jīng)腹腔鏡治療外生型CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月在駐馬店市中醫(yī)院就診的98例外生型CSP患者，采用隨機數(shù)表法將其分為A組和B組，每組49例。A組：年齡24～38歲，平均(30.11±3.46)歲。B組：年齡23～39歲，平均(30.03±3.31)歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)駐馬店市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為外生型CSP；(2)上次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)；(3)上次分娩過程未出現(xiàn)嚴重不良分娩結局；(4)入組前1 a內(nèi)無重大手術史。排除標準：(1)重要臟器功能不全；(2)其他婦科疾??；(3)惡性腫瘤；(4)凝血功能障礙；(5)免疫功能紊亂；(6)精神障礙；(7)其他妊娠合并癥。

1.3 手術方法A組接受腹腔鏡手術：患者取仰臥位，氣管插管全麻后消毒鋪巾；待麻醉起效后在臍上做1 cm左右的操作孔，建立氣腹，在麥氏點和反麥氏點做另外2個操作孔，置入手術器械；通過腹腔鏡探查腹腔，分離瘢痕位置粘連后剪開膀胱反折腹膜，輕輕下推膀胱，暴露病灶；劃開局部瘢痕，取出妊娠組織，修剪周圍瘢痕組織，確認無組織殘留后，雙層連續(xù)縫合止血，確認無活動性出血后，取出操作器械，常規(guī)關腹。B組接受陰式手術：患者取膀胱結石位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾；下拉宮頸暴露出陰道前穹隆，排空膀胱后于宮頸陰道間隙注射腎上腺素，水壓分離膀胱宮頸間隙，橫切進入膀胱宮頸間隙，推開膀胱以暴露妊娠病灶；于病灶薄弱處切開瘢痕組織，取出妊娠組織，修剪周圍瘢痕組織，雙層連續(xù)縫合止血，確認無活動性出血后退出操作器械，術畢陰道填塞碘仿紗條壓迫止血。兩組術后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)術中及術后恢復指標：手術時間、術中出血量、β-人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，β-hCG)降至正常時間、病灶縮小時間、月經(jīng)復潮時間及住院天數(shù)。(2)生活質量：采用成人生活質量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)評估患者術后1個月生活質量，評分越高，生活質量越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 術中及術后恢復指標B組手術時間短于A組，術中出血量少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。B組患者β-hCG恢復時間、病灶縮小時間、月經(jīng)恢復時間、住院天數(shù)均短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后恢復指標水平比較

注：與A組比較，aP<0.05。

2.2 生活質量術后1個月，B組GQOLI-74各項評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后GQOLI-74各評分比較分)

注：與A組比較，aP<0.05；GQOLI-74—成人生活質量綜合評定問卷-74。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與A組比較，aχ2=0.211，P=0.646。

3 討論

近年來CSP孕婦數(shù)量逐漸增多，外生型CSP是CSP中較為常見的一種，是指孕囊向肌層生長，隨病情發(fā)展可導致子宮破裂和大出血，嚴重威脅孕婦生命。因此，盡早積極治療對外生型CSP孕婦是十分必要的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，目前用于治療CSP的方案較多，雖然藥物治療不會引起二次創(chuàng)傷，但治療周期較長，并不能有效降低CSP患者子宮破裂和大出血風險[3]。因此，外科手術仍在CSP治療中具有十分重要的作用，但目前臨床可供選擇的手術方案較多，何種手術療效更佳、創(chuàng)傷更小仍無明確定論。

相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，患者術后恢復更快，已逐漸替代傳統(tǒng)手術成為臨床治療的首選，而腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術不僅能清除孕囊，還可將受損的子宮肌層完全修補，從而有效避免CSP再次發(fā)生[4]。經(jīng)陰道手術則是通過膀胱宮頸間隙進入腹腔進行手術操作的一種手術方案，有效利用了女性自然生殖腔隙，不會產(chǎn)生腹部切口，近些年受到越來越多愛美女性的喜愛，但潛在的膀胱損傷和視野限制在一定程度上增加了該術式的操作難度[5]。

本研究對上述兩種手術方案治療外生型CSP的臨床效果進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道手術在減少創(chuàng)傷和加快患者術后恢復等方面均有較大優(yōu)勢，B組手術時間短于A組，術中出血量少于A組，且β-hCG恢復時間、病灶縮小時間、月經(jīng)恢復時間、住院時間均短于A組，與莊元等[6]研究結果基本一致。這是因為經(jīng)陰道手術通過膀胱宮頸間隙入路可有效避免子宮下段與膀胱粘連對手術操作的影響，切開腹膜后可充分暴露陰道前穹隆，有利于徹底清除妊娠和瘢痕組織，且術中通過自然間隙進行，無需做腹部切口，有效減少手術創(chuàng)傷。

綜上所述，經(jīng)陰道治療外生型CSP臨床效果更佳，可有效減輕手術創(chuàng)傷，促進患者康復。