楊道良，劉 寒，吳宇杰，杜文永，季衛(wèi)東，陳玄玄

1. 上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海交通大學(xué)Bio-X研究院附屬綠地醫(yī)院，上海 200335；2. 上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海200040；3. 上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200232；4. 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心理科，上海 201800

雙相障礙是一類既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的常見精神障礙，約占情感障礙的50%[1]。攻擊行為是雙相障礙常見癥狀之一，雙相障礙和攻擊行為均與遺傳有關(guān)。雙相障礙患者攻擊行為相關(guān)基因研究對(duì)其生物學(xué)機(jī)制的探索和臨床干預(yù)有重要意義。有研究[1]顯示多巴胺受體D4（dopamine D4 receptor，DRD4）基因第3外顯子（exon Ⅲ）48 bp的可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列（variable number tandem repeat，VNTR）的多態(tài)性中7重復(fù)片段與高水平?jīng)_動(dòng)行為有關(guān)。DRD4基因橫跨多巴胺代謝通路中的中腦 - 邊緣和中腦 - 皮層2條通路且均與情感、情緒的活動(dòng)有關(guān)，可能是一個(gè)研究人格特質(zhì)適合的候選基因[2]。氣質(zhì)性格問卷（Temperature and Character Inventory，TCI）被認(rèn)為是一種有神經(jīng)遺傳基礎(chǔ)的人格測(cè)定工具，其中，尋求新奇、傷害避免、獎(jiǎng)勵(lì)依賴這3個(gè)維度分別與多巴胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素3個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)相聯(lián)系[3]；此外，尋求新奇被認(rèn)為與DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR的多態(tài)性有關(guān)[4]。這個(gè)生物社會(huì)模型有助于確定基于氣質(zhì)和性格兩方面對(duì)雙相障礙患者攻擊行為表達(dá)的貢獻(xiàn)。姚靜等[5]的研究認(rèn)為雙相障礙高危人群在尋求新奇維度具有獨(dú)特的特征，可考慮作為雙相障礙的遺傳“內(nèi)表型” 標(biāo)志。陳玄玄等[6]對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的研究顯示，DRD4 exonⅢ 48 bp VNTR多態(tài)性與攻擊行為存在關(guān)聯(lián)。目前國內(nèi)外有關(guān)DRD4基因多態(tài)性與雙相障礙患者的沖動(dòng)攻擊行為的關(guān)聯(lián)研究還不多見。本研究的目的是探討DRD4 exon Ⅲ48 bp VNTR的多態(tài)性與雙相障礙患者的攻擊行為及人格特征的關(guān)系，對(duì)識(shí)別雙相障礙患者中伴有攻擊行為的高危人群及開展早期干預(yù)工作具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015 年1月—2018年12月在上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心和上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院就診的雙相障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無合并其他精神疾病，經(jīng)2名或2名以上副主任醫(yī)師明確診斷；漢族，年齡在18～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神活性物質(zhì)與其他物質(zhì)所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯，腦器質(zhì)性及軀體疾病所致或伴發(fā)的情緒障礙，嚴(yán)重的軀體疾病。所有受試者均簽署知情同意書。本研究通過上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心、靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心、徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心、嘉定區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 采用一般情況調(diào)查表收集患者的社會(huì)人口學(xué)資料，包括年齡、性別、病程、首次發(fā)病年齡、婚姻史、既往攻擊行為史等。

1.2.2 修訂版外顯攻擊行為量表 修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[7]由4個(gè)子量表組成，分別為言語攻擊、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊、體力攻擊。對(duì)每個(gè)子量表采用0（無攻擊行為）到4（嚴(yán)重攻擊行為）的等級(jí)評(píng)分，子量表分經(jīng)加權(quán)后累計(jì)得到MOAS總分，即言語攻擊評(píng)分×1、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊評(píng)分×2、自身攻擊評(píng)分×3、體力攻擊評(píng)分×4。沖動(dòng)攻擊行為的評(píng)定采用翻閱病程記錄、仔細(xì)詢問患者主管醫(yī)師，以及直接對(duì)患者的訪談和觀察等方式。參考既往多數(shù)文獻(xiàn)[6,8-9]報(bào)道，根據(jù)MOAS加權(quán)總分達(dá)4分及以上者為攻擊組（研究組），加權(quán)總分小于4分者為非攻擊組（對(duì)照組）。經(jīng)過效度和信度測(cè)試，該量表具有優(yōu)良的品質(zhì)，是研究精神障礙患者危險(xiǎn)行為及其預(yù)測(cè)的一個(gè)實(shí)用工具。MOAS內(nèi)部一致性信度為0.75，結(jié)構(gòu)效度KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值0.91，解釋的總變異量為63.1%。

1.2.3 TCI TCI以生物社會(huì)人格模式為基礎(chǔ)編制[3]，包括7個(gè)人格維度，2個(gè)層面。其中，氣質(zhì)層面包括尋求新奇、傷害避免、獎(jiǎng)勵(lì)依賴、持續(xù)性4個(gè)維度，性格層面包括自我定向、合作性、自我超越3個(gè)維度。在國外TCI廣泛被應(yīng)用于人格測(cè)定及人格的分子遺傳學(xué)研究以及藥物依賴、情感障礙、精神分裂癥等方面的研究。TCI總體的內(nèi)部一致性信度為0.88，結(jié)構(gòu)效度KMO值0.86，解釋的總變異量為61.6%。

本研究量表評(píng)估人員為2名精神科主治醫(yī)師，評(píng)估前經(jīng)過一致性培訓(xùn)。2位醫(yī)師一致性檢驗(yàn)的κ值為0.783，說明一致性較好。在評(píng)估前其對(duì)研究對(duì)象及研究目的均不知情，評(píng)估時(shí)使用統(tǒng)一的規(guī)范指導(dǎo)語，收集量表后進(jìn)行仔細(xì)檢查剔除缺項(xiàng)和不認(rèn)真作答的量表。

1.2.4 DNA 提取和基因分型 抽取患者空腹靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）抗凝，應(yīng)用DNA提取試劑盒（美國Promega公司）常規(guī)氯仿 - 飽和酚白細(xì)胞提取法提取DNA，并于-20 ℃保存?zhèn)溆?。?yīng)用DNA擴(kuò)增試劑盒（美國Promega公司），采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性（polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP） 技術(shù)擴(kuò)增目的DNA并進(jìn)行基因分型。參照相關(guān)文獻(xiàn)[10]進(jìn)行引物設(shè)計(jì)，引物由上海康黎醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司合成。上游引物序列為 5′-AGGACCCTCATGGCCTTG-3′，下游引物序列為 5′-GCGACTACGTGGTCTACTCG-3′。PCR 反應(yīng) 體 系 25 μL， 含 樣 本 基 因 組 DNA 0.1 μg、5 mmol/L 2×G-C BufferⅡ12.5 μL、4×dNTP （dATP、dCTP、dGTP和 dTTP均為 2.5 mmol/L） 4 μL、0.125 UTaq聚合酶、1.0 μmol/L引物。PCR反應(yīng)條件：94 ℃預(yù)變性5 min；94 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸2 min，共30個(gè)循環(huán)；出循環(huán)后72 ℃延伸4 min。PCR反應(yīng)產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳，溴化乙啶（EB）染色，DL2000作為相對(duì)分子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)物，50 min后用Doc2000成像系統(tǒng)掃描拍照。依據(jù)PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳結(jié)果，判斷基因多態(tài)性[11]。

1.2.5 等位基因型分組 研究[12]發(fā)現(xiàn)，DRD4exon Ⅲ48 bp VNTR長重復(fù)等位基因可能與精神疾病存在關(guān)聯(lián)。按等位基因重復(fù)片段的大小不同[12]，我們將研究組中≥5個(gè)重復(fù)片段的等位基因與＜5個(gè)重復(fù)片段的等位基因分開研究。相應(yīng)地，研究組進(jìn)一步分為長重復(fù)等位基因組和短重復(fù)等位基因組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SHEsis軟件平臺(tái)進(jìn)行基因型Hardy-Weinberg遺傳平衡度檢驗(yàn)及組間基因型頻率的差異分析，當(dāng)P＞0.05時(shí)，說明群體基因遺傳平衡。數(shù)據(jù)來自同一蒙德爾群體。使用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料以x—±s表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集雙相障礙患者173例，其中研究組81例，對(duì)照組92例。2組患者在性別構(gòu)成比、婚姻狀況、年齡、住院次數(shù)、教育年限和既往攻擊行為史等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 基本資料的組間比較Tab 1 Comparisons of general data between two groups

2.2 DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性分布

PCR產(chǎn)物按VNTR重復(fù)次數(shù)共檢測(cè)出2、3、4、5、6、8次重復(fù)的6種等位基因，未發(fā)現(xiàn)7次重復(fù)的等位基因（表2），按6種等位基因組合分為9種基因型（表3）。2組最常見的是4次重復(fù)等位基因，均以4/4基因型最常見。

表2 DRD4等位基因分布Tab 2 Distributions of alleles for DRD4

表3 DRD4基因型分布Tab 3 Distributions of genotypes for DRD4

2.3 DRD4 exon Ⅲ 48 bp VNTR位點(diǎn)基因型及等位基因頻率的比較

通過SHEsis軟件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，研究組和對(duì)照組DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR位點(diǎn)基因型符合 Hardy-Weinberg 平 衡 定 律（χ2=8.131，P=0.918；χ2=8.560，P=0.899），說明能夠代表各自群體。研究組與對(duì)照組之間基因型及等位基因分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.218，P=0.040；χ2=13.645，P=0.018）。

2.4 2組TCI評(píng)分比較

研究組尋求新奇（novelty seeking）、傷害避免（harm avoidance） 維度評(píng)分高于對(duì)照組（t=-2.24，P=0.026；t=-5.64，P=0.000）， 合 作 性（cooperativeness）、 自 我定向（self-directedness）維度評(píng)分低于對(duì)照組（t=4.69，P=0.000；t=3.63，P=0.000）；2組之間其余人格維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 2組TCI評(píng)分比較Tab 4 Comparison of TCI scores between two groups

2.5 雙相障礙攻擊行為患者不同DRD4基因型TCI評(píng)分比較

長重復(fù)等位基因組與短重復(fù)等位基因組TCI評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，尋求新奇、傷害避免、合作性維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.69，P=0.000；t=-2.82，P=0.006；t=2.11，P=0.038）；尋求新奇、傷害避免維度評(píng)分高于短重復(fù)等位基因組，合作性維度評(píng)分低于短重復(fù)等位基因組（表5）。

表5 雙相情感障礙攻擊行為患者不同DRD4基因型TCI評(píng)分比較Tab 5 Comparisons of TCI scores for different DRD4 genotypes of bipolar disorders with aggressive behavior

3 討論

雙相障礙患者在發(fā)病期或緩解期攻擊行為時(shí)常發(fā)生，攻擊行為發(fā)生率較單相抑郁和躁狂患者都高[13]。尼日利亞一個(gè)有關(guān)攻擊行為與精神疾病相關(guān)性的橫斷面研究[14]顯示雙相躁狂攻擊行為發(fā)生率為27.9%，僅次于精神分裂癥。遺傳因素對(duì)沖動(dòng)攻擊行為有獨(dú)立的作用。陳玄玄等[6]對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的研究顯示，DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性與攻擊行為存在關(guān)聯(lián)。DRD4基因位于11號(hào)染色體的11p15.5，其exonⅢ中存在一段重復(fù)單元為48 bp的VNTR，重復(fù)數(shù)目為2～11次[15]。已有文獻(xiàn)[2,16]報(bào)道該基因多態(tài)性與雙相障礙相關(guān)。國外研究[17]顯示，DRD4基因的7重復(fù)片段與個(gè)體的高沖動(dòng)性相關(guān)。國內(nèi)尚未見雙相障礙患者攻擊行為與DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性的研究。本研究結(jié)果顯示，DRD4exon Ⅲ 48 bp VNTR多態(tài)性表現(xiàn)為2～8次重復(fù)，以4次最多，未發(fā)現(xiàn)7次重復(fù)。48 bp VNTR存在種族差異，亞洲人群以4次和2次等位基因常見，很少出現(xiàn)7次以上等位基因。我們的研究結(jié)果提示DRD4exonⅢ 48 bp VNTR多態(tài)性與雙相障礙患者的攻擊行為可能有關(guān)，與Buchmann等[18]的研究結(jié)論一致。但Varga 等[19]運(yùn)用Barratt沖動(dòng)量表（Barratt Impulsiveness Scale， BIS-11）評(píng)估687名高加索被試的沖動(dòng)性與DRD4基因多態(tài)性的關(guān)系，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)攜帶7 重復(fù)片段與個(gè)體的低沖動(dòng)性相關(guān)，而非高沖動(dòng)性；研究結(jié)論不一致可能與選擇的人群、沖動(dòng)的評(píng)估工具不同等有關(guān)。鄭惠文等[20]的研究發(fā)現(xiàn)有攻擊行為的雙相障礙患者左側(cè)前額葉神經(jīng)元細(xì)胞或許存在功能受損。而DRD4基因主要分布于與認(rèn)知和情感相關(guān)的前額葉皮層、杏仁核和海馬等，在情感和認(rèn)知中扮演重要的角色[21]。因此，我們推測(cè)額葉功能障礙導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，對(duì)攻擊沖動(dòng)的抑制減弱而導(dǎo)致沖動(dòng)攻擊行為的出現(xiàn)。

研究[22]發(fā)現(xiàn)人格結(jié)構(gòu)影響雙相障礙個(gè)體攻擊性的表達(dá)。姚靜等[5]的研究認(rèn)為沖動(dòng)、尋求刺激、悲觀是反映雙相障礙遺傳易感性的人格特征，尋求新奇維度可考慮作為雙相障礙的遺傳“內(nèi)表型” 標(biāo)志。研究組TCI各維度中尋求新奇、傷害避免評(píng)分均高于對(duì)照組，表明研究組患者偏于沖動(dòng)、尋求刺激、探索、害怕不確定、易變、興奮、脾氣急躁、悲觀、不守陳規(guī)、依賴性強(qiáng)、緊張、恐懼。自我定向、合作性維度評(píng)分低于對(duì)照組，這2個(gè)維度低分者表明他們偏于為社會(huì)不容忍、報(bào)復(fù)心強(qiáng)、自私自利、冷漠、缺乏目標(biāo)方向、怨天尤人、空虛、任性。尋求新奇被認(rèn)為是人格維度中比較穩(wěn)定的，不會(huì)被精神癥狀所影響，與沖動(dòng)攻擊行為有關(guān)。根據(jù)Cloninger提出的人格的生物社會(huì)學(xué)理論，尋求新奇、傷害避免與多巴胺系統(tǒng)、5- 羥色胺系統(tǒng)有關(guān)[3]，這就提示雙相障礙攻擊行為患者在這2個(gè)維度所表現(xiàn)的獨(dú)特的人格特征可能與患者體內(nèi)多巴胺和5- 羥色胺的效能改變有關(guān)，也進(jìn)一步證實(shí)了我們的研究結(jié)果。性格維度中自我定向和合作性被認(rèn)為是人格障礙的核心特征，自我定向低分反映了人格的不成熟，合作性低分說明個(gè)體有報(bào)復(fù)性和破壞性的行為[23]。本研究顯示攜帶長重復(fù)等位基因的雙相障礙攻擊行為患者有更高的尋求新奇、傷害避免評(píng)分，更低的合作性評(píng)分，提示攜帶長重復(fù)等位基因患者人格異常更顯著，可能原因是重復(fù)次數(shù)的增多導(dǎo)致基因不穩(wěn)定，這就提示要對(duì)攜帶長重復(fù)等位基因的雙相障礙患者加以重視。

本研究存在一定的局限性。首先，雙相障礙患者的攻擊行為受遺傳素質(zhì)、環(huán)境因素等諸多因素的共同作用，本研究只分析了單個(gè)基因，后期的研究嘗試探討多個(gè)基因之間以及與多個(gè)環(huán)境因素的交互影響。其次，本研究納入的樣本量相對(duì)較少，也未校正服用藥物的影響，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。下一步需要更多的樣本和更科學(xué)的設(shè)計(jì)來探討雙相障礙患者攻擊行為的發(fā)生。