顏 慧 彭麗秀

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 423000

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是婦科良性疾病主要類(lèi)型之一，屬于一種雌激素依賴性疾病，病情進(jìn)展時(shí)，會(huì)產(chǎn)生增生、浸潤(rùn)及復(fù)發(fā)等惡性特性[1]。手術(shù)是治療EMs的主要手段，能改善患者臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。但多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果欠佳，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[2]。GnRH-a治療EMs的效果易獲得共識(shí)，能相應(yīng)減輕患者痛苦，延緩疾病復(fù)發(fā)時(shí)間，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加骨量丟失、低雌激素血癥等并發(fā)癥[3]。因此有研究[4]指出雌激素反向添加療法，補(bǔ)充機(jī)體所需的雌激素，能夠減輕其副作用，但其研究報(bào)道較少。因此，本文對(duì)中、重度EMs患者保守性手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a及小劑量雌激素反向添加療法的療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。患者均有手術(shù)指征，自愿接受保守性手術(shù)治療；符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]中EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前未接受免疫系統(tǒng)藥物治療；患者臨床資料完整；因本研究屬回顧性研究，患者無(wú)須簽署同意書(shū)?；仡櫺苑治鑫以?016年1月—2017年9月收治的90例EMs患者的臨床資料。按隨機(jī)雙盲法分為兩組：對(duì)照組45例，年齡24～48歲，平均年齡(35.43±3.19)歲；美國(guó)生育協(xié)會(huì)RAFS分類(lèi)法行EMs分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期17例。觀察組45例，年齡22～46歲，平均年齡(36.01±3.24)歲；美國(guó)生育協(xié)會(huì)RAFS分類(lèi)法行EMs分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期20例。兩組患者基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 治療方法 兩組患者均自愿接受腹腔鏡保守性手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后3～5d采用GnRH-a治療，即取GnRH-a(醋酸亮丙瑞林，上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090299)3.75mg，皮下注射，1次/4周，共3次。觀察組采用GnRH-a聯(lián)合小劑量雌激素反向添加療法，GnRH-a用法、用量同對(duì)照組，口服小劑量雌激素(替勃龍片，華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020198)2.5mg，1次/d，口服3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛等疼痛癥狀，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[6]評(píng)價(jià)，分為三個(gè)疼痛等級(jí)：無(wú)痛(1～3分)、輕微疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)；(2)比較兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度，即評(píng)定患者低雌激素狀態(tài)至絕經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度，采用Kupperman評(píng)分[7]，對(duì)失眠、潮熱盜汗、性格改變、乏力、性生活異常、骨痛6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，分別計(jì)1～3分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重；(3)比較兩組術(shù)后2年EMs復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛程度比較 兩組治療前VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后VAS評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度比較 兩組治療前Kupperman評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后Kupperman評(píng)分較治療前下降，對(duì)照組增加，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Kupperman評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后2年EMs復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后2年EMs復(fù)發(fā)率2.22%(1/45)，對(duì)照組術(shù)后2年EMs復(fù)發(fā)率20.00%(9/45)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.513，P=0.019)。

3 討論

EMs病情復(fù)雜，病變范圍廣泛，有著極高的侵襲性及復(fù)雜性，多是因體內(nèi)激素紊亂導(dǎo)致。EMs屬雌激素依賴性疾病，對(duì)中重度EMs患者，手術(shù)切除是為主要方法，而此類(lèi)患者盆腔粘連明顯、對(duì)無(wú)法切除的病灶以及浸潤(rùn)明顯的微小病灶，在雌激素持續(xù)作用下持續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。因此中重度EMs保守性手術(shù)后聯(lián)合藥物，成為臨床研究重點(diǎn)。

GnRH-a是保守性手術(shù)后常用藥物，可調(diào)節(jié)垂體分泌功能，減少促腺性激素的分泌，降低雌激素水平，以此阻斷微小病灶的生長(zhǎng)途徑，抑制EMs進(jìn)展。通常EMs患者GnRH-a治療3～6周后，患者循環(huán)血雌二醇逐漸降低，但長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀等副作用，6個(gè)月后甚至出現(xiàn)不可逆性骨質(zhì)丟失，造成骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。因此反向添加治療理念的產(chǎn)生，即在不誘導(dǎo)異位病灶生長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，采用小劑量雌激素控制血清雌二醇水平，并能補(bǔ)充機(jī)體必需的雌激素含量。因此對(duì)中重度EMs患者在保守性術(shù)后采用GnRH-a治療時(shí)，聯(lián)合小劑量雌激素反向添加治療，將雌二醇控制在109.8～164.7pmol/L，能夠阻斷異位癥病灶的生長(zhǎng)途徑，避免過(guò)低雌激素造成的骨質(zhì)丟失及絕經(jīng)期癥狀[8]。

本文中觀察組治療后疼痛癥狀、Kupperman評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，采用GnRH-a聯(lián)合小劑量雌激素反向添加治療后，可明顯緩解患者術(shù)后疼痛程度，改善臨床癥狀，其結(jié)果與蘇悅等[9]研究相一致，其數(shù)據(jù)顯示B組術(shù)后3個(gè)月Kupperman評(píng)分(7.31±2.63)分低于A組的(15.22±2.01)分(P<0.05)。同時(shí)在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，觀察組術(shù)后2年EMs復(fù)發(fā)率2.22%低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此在采用GnRH-a治療時(shí)，聯(lián)合小劑量雌激素反向添加療法，能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，獲得理想的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合小劑量雌激素反向添加治療，能夠改善患者預(yù)后，避免增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得應(yīng)用。