周文魁

河南省鶴壁市中醫(yī)院外科(骨傷科) 458030

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病，其療效得到臨床一致肯定。但是，該手術(shù)入路方式選擇較多，而臨床上對于何種手術(shù)入路方式治療效果更佳，并無統(tǒng)一定論。本文旨在觀察直接前方入路術(shù)式應(yīng)用于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院收治的89例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入患者均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[1]，均為初次手術(shù)，患者簽署知情同意書。排除手術(shù)禁忌證、骨質(zhì)疏松癥患者、合并骨代謝疾病者。隨機分組，對照組44例，男23例，女21例；年齡(53.61±6.81)歲；BMI 22.40±2.31。觀察組45例，男25例，女20例；年齡(53.66±6.90)歲；BMI 22.37±2.33。兩組患者資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組予后外側(cè)入路手術(shù)，全麻后取側(cè)臥位，擋板固定骨盆后，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心行外側(cè)切口，暴露臀大肌、闊筋膜，將闊筋膜及闊筋膜張肌切開，使用Hoffman拉鉤牽開股方肌及臀中肌，切除滑囊，屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，截斷股骨頸，顯露髖臼，將增生骨贅、滑膜、關(guān)節(jié)囊一并切除，髖臼銼磨后，置入內(nèi)襯、假體，擴髓后放入假體頭及假體柄，髖關(guān)節(jié)復位，明確髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，將外旋肌群修復后，關(guān)閉切口；觀察組用直接前方入路術(shù)，全麻后取側(cè)位，伸直內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，髂前上棘遠端2橫指向腓骨小頭方向切開，分離縫匠肌間隙及闊筋膜張肌，顯露關(guān)節(jié)囊，切開后暴露股骨頸，內(nèi)旋下肢，于小轉(zhuǎn)子上1.0cm處截斷股骨頸，顯露髖臼，去除多余組織并進行銼磨，置入內(nèi)襯、假體，切除外側(cè)關(guān)節(jié)囊，擴髓后置入合適假體，關(guān)節(jié)復位后關(guān)閉傷口。兩組患者均于術(shù)后常規(guī)抗感染7d，術(shù)后24h拔出引流管，對比引流量。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時間、引流量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、疼痛，術(shù)后6個月采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復越好，術(shù)后72h采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高痛感越強；(2)創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)：檢測并對比兩組患者手術(shù)前后肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、血沉水平；(3)記錄并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組切口長度及VAS評分均低于對照組，術(shù)中出血量及手術(shù)時間均高于對照組(P<0.05)，引流量、Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標水平對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng) 兩組患者術(shù)后3d肌酸激酶、CRP、IL-6、血沉水平均顯著升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 不良事件發(fā)生率 觀察組術(shù)后出現(xiàn)脫位1例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，股骨距骨折1例，不良事件發(fā)生率6.67%(3/45)，對照組術(shù)后出現(xiàn)大粗隆滑囊炎2例，脫位6例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，股骨距骨折1例，不良事件發(fā)生率22.73%(10/44)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.600 7，P=0.032 0<0.05)。

表2 手術(shù)前后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)指標水平對比

注：與治療前比較，△P<0.05;與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)的手術(shù)入路方式較多，常見的有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、外側(cè)入路、直接前入路等術(shù)式，其中后外側(cè)入路是其中最為常用的入路方式，能夠通過重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)揮治療效果。有研究指出[2]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)后外側(cè)入路在手術(shù)過程中，由于需要將梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌、后方關(guān)節(jié)囊等組織切斷切開，對機體的損傷較大，術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)激反應(yīng)增強，增加患者術(shù)后痛苦，不利于術(shù)后康復。

該研究顯示，兩組患者術(shù)后引流量、髖臼外展角、髖臼前傾角及Harris評分基本相當，提示兩種手術(shù)方式均能夠有效促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復，但是，觀察組患者術(shù)中切口長度及術(shù)后VAS評分均明顯低于對照組患者，證實相較于后外側(cè)入路，直接前方入路能夠更為有效減輕患者術(shù)后疼痛，更為符合微創(chuàng)原則，術(shù)中出血量及手術(shù)時間均高于對照組，可能是由于直接前方入路的手術(shù)學習曲線較長，醫(yī)師在臨床操作中較為困難而導致。有研究指出，成熟的直接前方入路需要在經(jīng)過40～100臺髖關(guān)節(jié)手術(shù)后方能達到，大大增加了學習曲線，導致手術(shù)時間的延長及術(shù)中出血量的增加[3]。本文通過對比兩組患者血清學標志物水平顯示，雖然兩組患者術(shù)后肌酸激酶、CRP、IL-6及血沉水平均明顯提升，但觀察組術(shù)后提升幅度顯著低于對照組患者，證實直接前方入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更為有效地減輕患者術(shù)后的創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)。臨床分析認為，可能與直接前方入路能夠避免對外旋肌群的損傷，術(shù)中無需對臀大肌等進行分離，有效避免了對髖關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，實現(xiàn)真正的神經(jīng)、肌肉間隙入路有關(guān)。脫位是術(shù)后最為常見的手術(shù)并發(fā)癥，主要是由于關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)破壞，穩(wěn)定性差，患者術(shù)后在進行關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、下蹲等動作時而導致[4]。該研究中，觀察組患者術(shù)后脫位發(fā)生率顯著低于對照組患者，臨床分析認為直接前方入路手術(shù)過程中無需將關(guān)節(jié)周圍肌肉切斷，能夠最大限度地保證后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)的完整，同時結(jié)合術(shù)中對前方關(guān)節(jié)囊的修補，有效提升患者術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，患者術(shù)后在進行下蹲、盤腿等動作無須過多限制，顯著降低術(shù)后脫位的發(fā)生，更利于患者術(shù)后進行康復鍛煉，促進患者康復，改善預后[5]。

綜上所述，直接前方入路及后外側(cè)入路均能夠有效改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，而直接前方入路對機體損傷小，有效降低術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛，安全性高，更適用于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。