蔡常青 李洪春 王利民 黃遠(yuǎn)蓮

湖南省郴州市第四人民醫(yī)院 423000

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Secondaryhyperparathyroidism，SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于內(nèi)科治療效果不理想的嚴(yán)重患者來說，甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)(Total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT)是一種有效的治療技術(shù)[2]。本文就甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2017年6月—2019年5月期間在我院接受甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)治療的37例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男16，女 21例，年齡26～63歲,平均年齡(45.6±14.8)歲。患者均為尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，慢性腎臟病5期，維持性血液透析狀態(tài)，經(jīng)檢測PTH值：931.61～2 431.23pg/ml明顯高于正常值，Ca2+2.03～2.79mmol/L，P3-1.81～3.01mmol/L，鈣磷乘積4.56～8.17mmol2/L2，彩超或ECT證實(shí)甲狀旁腺有1～4個(gè)腫大，其直徑>1.0cm，X線骨片符合腎性骨病診斷為尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)常規(guī)進(jìn)行血鈣濃度、血磷濃度、甲狀旁腺激素濃度的測定和評(píng)測簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)。(2)常規(guī)進(jìn)行心臟超聲、胸片、骨密度、甲狀旁腺定位及功能測定等檢查。(3)術(shù)前1d給予無肝素血液透析治療。(4)建立靜脈通道。甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)：(1)甲狀旁腺全切除：消毒后鋪巾，在胸骨上窩2橫指處逐層切開。游離頸闊肌和頸深筋膜淺層的皮瓣并牽開頭、尾兩側(cè)；縱行切開頸白線，將舌骨下肌群拉向后方，暴露甲狀腺；牽拉甲狀腺至內(nèi)前方，顯露并切斷甲狀腺中靜脈；內(nèi)翻甲狀腺并找到甲狀旁腺。將可疑病損的甲狀旁腺組織切除并取一部分送病檢進(jìn)行冰凍病理，明確為甲狀旁腺組織(如果為惡性就不進(jìn)行自體移植)，將余下組織置于冰生理鹽水中保存。等待病理結(jié)果，若為甲狀旁腺，就可進(jìn)行止血和沖洗切口，最后放置硅膠引流管并縫合頸闊肌和皮膚。(2)自體移植術(shù)：取冰生理鹽水中甲狀旁腺切成大小約直徑1mm的組織備用。消毒患者前臂手術(shù)區(qū)域，沿皮紋用尖刀片切開皮膚做4處約0.5cm大小切口，分離插下，暴露肌層；將冰生理鹽水中的甲狀旁腺組織放在肌膜表面，全層間斷縫合肌膜、皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后檢測生化指標(biāo)，包括甲狀旁腺激素濃度、血鈣濃度、血磷濃度及鈣磷濃度乘積；采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)評(píng)分，評(píng)測術(shù)后患者生活質(zhì)量。SF-36量表的觀察項(xiàng)目包括：情感職能、生理功能、精神健康、社會(huì)功能、軀體疼痛、機(jī)體活力和總體健康7個(gè)方面，各項(xiàng)目總分均為100分，評(píng)分越高，患者疼痛癥狀緩解越好，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后生化指標(biāo)比較 患者術(shù)后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。但其中1位患者出現(xiàn)甲狀旁腺移植未存活，甲狀旁腺素明顯低于正常值。

表1 兩組患者手術(shù)前后各生化指標(biāo)比較

2.2 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 患者術(shù)后的情感職能、生理功能、社會(huì)功能、精神健康、機(jī)體活力、軀體疼痛和總體健康項(xiàng)目評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。其中1位患者出現(xiàn)甲狀旁腺移植未存活者，術(shù)后口服補(bǔ)鈣及維生素D治療無肢體麻木、刺痛及手足抽搐等臨床癥狀。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

許多研究表明，慢性腎功能衰竭長期透析患者常出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)這一并發(fā)癥，不僅會(huì)使患者感到骨痛、皮膚瘙癢，而且患者會(huì)常出現(xiàn)多發(fā)性骨折、轉(zhuǎn)移性鈣化、腎性貧血等情況，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并大大提高患者心血管疾病的發(fā)生和死亡。有數(shù)據(jù)表明[3]，我國慢性腎臟病(CKD)中，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率有80%以上。雖然隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療工作一直在不斷地進(jìn)步，但是取得的療效還不夠好，在國內(nèi)也未得到真正的重視，難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)更是這樣，持續(xù)性的血鈣、血磷、iPTH增高，甚至骨劇烈疼痛到嚴(yán)重影響日常生活[4]。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的治療是臨床上非常棘手的問題。目前研究顯示甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以通過口服藥物降磷、降PTH糾正營養(yǎng)不良和避免心血管損傷、減少貧血來保證生活質(zhì)量[5-6]。而本文所采取的甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)，是通過外科手術(shù)切除甲狀旁腺的方式來阻斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)的進(jìn)展從而延長尿毒癥患者壽命，研究發(fā)現(xiàn)TPTX+AT可有效控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使患者血iPTH、血鈣、血磷明顯下降，同時(shí)術(shù)后的SF-36評(píng)分也顯著升高，提示患者術(shù)后的疼痛癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，這可能是因?yàn)轶w內(nèi)的甲狀旁腺激素因來源阻斷而大幅減少，導(dǎo)致其在機(jī)體內(nèi)的作用被削弱，使得患者的臨床癥狀得到明顯改善。

綜上所述，甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效確切，可以在臨床上廣泛應(yīng)用，從而提高尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的生活質(zhì)量。