顏偉健 胡楊青 張 馳 李君科 王興健 鐘春花

邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院,湖南省邵陽市 422000

盡管中心靜脈導(dǎo)管不推薦作為血液透析患者的血管通路，但隨著外周血管資源的耗竭，中心靜脈導(dǎo)管仍是透析患者血管通路的重要補(bǔ)充，美國維持性血液透析患者中使用帶滌綸套導(dǎo)管患者占14%～17.5%，國內(nèi)患者占13.56%[1]。帶滌綸套導(dǎo)管留置成功后，導(dǎo)管相關(guān)感染和栓塞形成等并發(fā)癥仍然是影響導(dǎo)管功能和存留時(shí)間的重要因素[2]。本研究主要比較不同封管液對(duì)帶滌綸套導(dǎo)管功能的影響，并進(jìn)一步分析導(dǎo)管功能不良后應(yīng)用不同抗凝藥物對(duì)導(dǎo)管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年3月在我院留置頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管的血液透析患者83例，觀察其置管后1年長期導(dǎo)管使用情況，期間死亡3例。其中男48例，女35例，年齡27～86歲。該83例患者原發(fā)病組成：糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎25例，梗阻性腎病16例，高血壓腎病13例，缺血性腎病5例，多囊腎4例，血管炎性腎病2例。

1.2 留置導(dǎo)管及使用方法 全部采用Covidien公司 MAHURKAR14.5 Fr雙腔帶Kuff長期導(dǎo)管，分別長36、40cm。插管在置管室局部麻醉下進(jìn)行。應(yīng)用 Seldinger技術(shù)并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。皮下隧道長10～15cm滌綸套距皮膚導(dǎo)管出口處2 ～3cm。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行置管，無血管異常損傷，第2天進(jìn)行血液透析，血流量維持在220～260ml/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，透析時(shí)間4h，2～3次/周。每次透析后先予生理鹽水20ml沖管后，腔內(nèi)按導(dǎo)管標(biāo)記毫升數(shù)給予相應(yīng)封管液封管。

1.3 研究方法與分組 (1)隨機(jī)分為四組，比較四組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的導(dǎo)管通暢情況。A1組：應(yīng)用濃度為50mg/ml純肝素封管，A2組：應(yīng)用濃度為33.3mg/ml肝素封管，B1組：應(yīng)用濃度為25 000U/ml尿激酶封管，B2組：應(yīng)用濃度為10 000U/ml尿激酶封管。比較四組封管第3、6、9、12個(gè)月的導(dǎo)管通暢情況。(2)發(fā)生導(dǎo)管功能不良的患者應(yīng)用“尿激酶30萬U靜脈滴注”通暢后分為二組，比較二組四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的導(dǎo)管通暢情況。C1組：應(yīng)用濃度為33.3mg/ml肝素封管，同時(shí)加用口服華法林2.5mg/d；C2組：應(yīng)用濃度為33.3mg/ml肝素封管，加用口服拜阿司匹林100mg/d。比較二組封管第3、6、9、12個(gè)月導(dǎo)管通暢情況。

1.4 導(dǎo)管功能不良判定標(biāo)準(zhǔn)[2]我國成年人導(dǎo)管血流量<200ml/min，血泵流量<200ml/min，動(dòng)脈壓<-250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者靜脈壓>250mmHg 時(shí)無法達(dá)到充分透析，定為導(dǎo)管功能不良，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率=導(dǎo)管功能不良發(fā)生人數(shù)/每組觀察人數(shù)×100%。

1.5 觀察項(xiàng)目 置管時(shí)間與拔管時(shí)間，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管通暢率與導(dǎo)管功能不良發(fā)生率。置管前自上肢靜脈采血檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及 纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié)果

2.1 置管前四組一般情況比較 83例患者根據(jù)抗凝方法不同分為四組，四組患者的性別、原發(fā)病、凝血時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 置管前各組一般情況比較

表2 置管前各組PT、TT、APTT、INR及 FIB比較

2.2 置管后各組不同時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率比較 置管后各組在第3、6、9、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 置管后各組不同時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 發(fā)生導(dǎo)管功能不良再通后二組導(dǎo)管功能情況 患者發(fā)生導(dǎo)管功能不良，經(jīng)尿激酶溶栓再通后，“華法林”“拜阿司匹林”二組在第3、6、9、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 發(fā)生導(dǎo)管功能不良后患者再通后二組導(dǎo)管功能情況比較[n(%)]

3 討論

頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管是血管通路的重要方式之一，導(dǎo)管功能不良的原因主要是血栓形成及管外纖維蛋白鞘形成,導(dǎo)致血流不暢甚至栓塞,影響其使用時(shí)間[3]。目前肝素和尿激酶仍是頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管封管的常用抗凝藥物，但肝素和尿激酶封管液濃度報(bào)道不一，尚未形成共識(shí)[4]。

肝素封管是保持導(dǎo)管通暢的重要環(huán)節(jié)之一，肝素在體內(nèi)外都具有抗凝作用,主要作用機(jī)制包括阻礙凝血激活酶的形成；防止凝血酶原變成凝血酶；防止纖維蛋白原變成纖維蛋白[5]。尿激酶是一種抗纖溶酶制劑，它能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，使血栓內(nèi)纖蛋白溶解而使血栓崩解，溶栓特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小，出血率低，但其半衰期短，在體外容易失活[5]。本實(shí)驗(yàn)比較了肝素與尿激酶各兩種濃度封管液對(duì)頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管功能的影響，發(fā)現(xiàn)不同濃度之間的肝素與尿激酶封管液對(duì)導(dǎo)管功能影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明低濃度肝素直接封管與純肝素封管相比較,對(duì)長期導(dǎo)管功能影響一致，但能減少體內(nèi)肝素化,對(duì)患者的凝血功能影響較小，同時(shí)減少體內(nèi)肝素量對(duì)機(jī)體血小板、骨質(zhì)等影響[6]。尿激酶常用于導(dǎo)管功能流量不佳時(shí)使用，國內(nèi)有報(bào)道10萬U/ml、5萬U/ml、2萬U/ml、1萬U/ml等不同濃度尿激酶封管液對(duì)長期導(dǎo)管功能的影響，提示可提高導(dǎo)管使用時(shí)間，但多數(shù)聯(lián)合肝素封管[7]。本實(shí)驗(yàn)選用兩種濃度的尿激酶分別封管后，在各時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與肝素組比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示導(dǎo)管通暢率不只受封管液的影響，還可能受間隔透析時(shí)間、患者血管病變等影響。

華法林、拜阿司匹林作為常用抗凝和抗血小板聚集藥，留置長期導(dǎo)管患者血栓形成后使用華法林或拜阿司匹林理論上可預(yù)防或降低血栓形成，有文獻(xiàn)報(bào)道留置導(dǎo)管患者口服華法林可增加導(dǎo)管通暢率和血栓再通率，但華法林易并發(fā)出血、血管鈣化等并發(fā)癥，且需經(jīng)常監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間[8]。使用拜阿司匹林不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)華法林較小，對(duì)血管影響較小，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示導(dǎo)管溶栓再通后服用華法林和拜阿司匹林對(duì)導(dǎo)管功能不良發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示拜阿司匹林也可以作為導(dǎo)管預(yù)防血栓形成的藥物，且使用更方便，副反應(yīng)相對(duì)較少。

根據(jù)本中心實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，不同濃度的肝素與尿激酶封管液對(duì)血液透析患者頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管功能的影響無明顯差別，均可有效預(yù)防導(dǎo)管血栓；我們認(rèn)為應(yīng)用33.3mg/ml濃度肝素對(duì)血液透析患者長期留置導(dǎo)管直接封管，即可有效預(yù)防導(dǎo)管血栓，且能減少置管部位出血，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能減少護(hù)士的操作工作量。導(dǎo)管溶栓再通后，服用拜阿司匹林即可，不需要服用華法林，以免并發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)及血管鈣化等副反應(yīng)。本研究為單中心試驗(yàn)，且未比較溶栓再通后未用抗凝劑的導(dǎo)管使用情況，后續(xù)將繼續(xù)觀察導(dǎo)管使用情況，并可開展多中心導(dǎo)管使用壽命和并發(fā)癥的研究，以便更好地指導(dǎo)患者合理使用導(dǎo)管。