樂鑫 申靜 張海峰

天津市口腔醫(yī)院（南開大學附屬口腔醫(yī)院）國際診療中心，天津 300041

根管內器械分離是根管治療術中常見的并發(fā)癥之一，研究[1-6]表明根管內器械分離的發(fā)生率為0.25%～ 21%。器械分離常導致難以徹底清理和消毒根管，若根尖區(qū)殘存感染即可引起炎癥發(fā)展，降低根管治療的成功率[7]。

傳統(tǒng)的根管內分離器械提取方法有顯微鉗鉗夾法、線圈法、拔髓針棉花法、根管銼編織法和外科骨髓穿刺針法等[8]。目前臨床常規(guī)方案是超聲設備取出技術，牙科顯微鏡的使用為臨床醫(yī)師提供更好的根管內照明和直視程度，兩者聯(lián)合使用整體成功率較高[9]。

超聲振動會使鎳鈦器械的溫度迅速升高而發(fā)生再次斷裂，較長的分離器械使用超聲器械提取存在二次分離的風險[10-11]。隨著較為柔軟的記憶式（controlled memory，CM）鎳鈦絲在根管器械中廣泛使用，通過高頻振動取出此類分離器械存在困難[12]；當分離器械卡緊在根管下段時，單一使用超聲器械提取對牙體組織的破壞較多，這些情況下可以考慮配合使用套管系統(tǒng)提取[13]。

國外常規(guī)微套管根管內分離器械提取裝置是IRS（instrument removal system），通過內芯螺旋楔子旋轉楔入夾持的方法提取出根管內折斷物[14]。近期國內學者亦發(fā)明了一種微套管系統(tǒng)——根管治療并發(fā)癥微處理（micro-retrieve and repair，MR&R）系統(tǒng)，主要由環(huán)切系統(tǒng)和分離器械微套管提取系統(tǒng)2部分組成[15]。

使用微套管前需要用超聲或者環(huán)鉆設備去除分離器械周圍的牙本質，成功提取出分離器械時，所需要暴露的斷端長度越短，對牙本質的切削越少，患牙牙根抗力越強，治療預后越好[16]。臨床使用中發(fā)現(xiàn)對MR&R系統(tǒng)的微套管窗口進行局部調磨后，可成功提取出斷端暴露長度比常規(guī)建議更短的分離器械，同時對牙體組織的破壞更少，但是自行改良的微套管設備的提取有效性尚缺乏標準的臨床及實驗研究依據。

本研究旨在建立離體模型，分析不同的分離器械暴露長度下，IRS、MR&R及改良微套管的MR&R系統(tǒng)對不同類型分離器械的提取效果，為臨床應用提供一定的理論依據。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

IRS系統(tǒng)（Dentsply公司，美國），MR&R系統(tǒng)（深圳市速航科技發(fā)展有限公司），高精度QKG銑床直角虎鉗（山東征宙機械股份有限公司），顯微鏡千分測微尺（成都耀譜光學制品有限公司，誤差0.01 mm），千分內徑尺（Mitutoyo公司，日本，誤差0.002 mm），口腔顯微鏡OPMI Pico（Zeiss公司，德國），K-file、H-file、Protaper Universal鎳鈦根管銼（Dentsply公司，美國），K3鎳鈦根管銼（Sybron-Endo公司，美國）。

IRS與MR&R系統(tǒng)區(qū)別如下。1）套管頂端的形態(tài)：IRS系統(tǒng)為斜面，MR&R系統(tǒng)為平面；2）內芯頂端的形態(tài)：IRS系統(tǒng)為圓錐形，MR&R系統(tǒng)為弧形斜面；3）內芯的運動方式：IRS系統(tǒng)為旋轉前進，運動中心在套管的中心；MR&R系統(tǒng)為直線前進，運動中心可以偏向套管的一側（圖1）。

圖 1 IRS（左）和MR&R（右）系統(tǒng)微套管結構圖Fig 1 Schematic diagrams of IRS (left) and MR&R (right) micro- tube systems

1.2 方法

1.2.1 分離器械模型的制作 選取實驗用根管預備器械，具體見表1。顯微鏡下使用千分測微尺在各類根管銼距離尖端5 mm處標記長度，用片切輪切斷根管銼，千分內徑尺確認斷械長度，制作出23種分離器械模型，每種3根。將分離器械模型分為不銹鋼器械組和鎳鈦器械組：不銹鋼器械組包含K-File和H-file共12種器械36根；鎳鈦器械組包含K3和Protaper根管銼共11種器械33根。

1.2.2 MR&R系統(tǒng)改良微套管的制作 使用MR&R系統(tǒng)中提供的微套管，選取外徑為0.90 mm、內徑為 0.60 mm的3號微套管，原始管壁窗口下緣高度為0.50 mm，顯微鏡下標記后使用微創(chuàng)金剛砂車針磨除套管窗口0.30 mm，使套管窗口下緣到套管頂端的高度為0.20 mm（圖2）。同時將套管內芯尖端磨除0.30 mm。

1.2.3 分離器械提取模型的建立 在顯微鏡下按不同暴露長度標記分離器械模型，用顯微鑷將其放置于微型臺鉗的鉗口處，使斷械垂直于鉗口平面，留出暴露長度，輕輕擰緊臺鉗至斷械恰好無法垂直位移，形成模擬環(huán)鉆處理后的斷面平臺（圖3）。

1.2.4 IRS、MR&R和改良微套管的MR&R系統(tǒng)的操作方法 使用IRS時，IRS套管與鉗口平面呈45°進入，將其內芯旋鈕沿著順時針方向旋松，用微套管套住斷械的暴露部分，再按著逆時針方向擰緊內芯旋鈕，將斷端的頭部嘗試推入側面窗口處，當斷械被內芯尖端的楔子夾持之后，嘗試將套筒與斷械一起拔離。

表 1 分離器械模型的建立Tab 1 Establishment of separation instrument models

圖 2 MR&R系統(tǒng)原始微套管和MR&R系統(tǒng)改良微套管Fig 2 Original microtube of MR&R and modified microtube of MR&R

圖 3 利用微型臺鉗模擬環(huán)鉆處理后的斷面平臺（左），并利 用微套管裝置嘗試提取分離器械（右）Fig 3 Use a Mini-Vise to simulate the cross-section platform treated by micro-trephin (left), and attempt to extract the separation instruments using the microtube extraction devices (right)

使用MR&R或改良微套管的MR&R系統(tǒng)時，MR&R套管或改良套管進入方向和鉗口平面垂直，保證分離器械垂直于套管頂端面進入。套管套入斷端后不可左右偏轉。使內芯或調磨后的斜面對準窗口處裝配，用微套管套住斷械暴露部分，推動按鍵控制內芯向套管口運動，直到內芯楔住斷械并將斷械頭部推入側面窗口處，當斷械被楔緊后嘗試將套筒與斷械一起拔離。

1.2.5 IRS、MR&R和改良微套管的MR&R系統(tǒng)提取不同分離器械模型的步驟 為了結果的一致性，本研究均使用內徑0.60 mm的微套管進行分離器械提取，即IRS系統(tǒng)的21GAUGE微套管（外徑=0.80 mm，內徑=0.60 mm，管壁窗口下緣高度0.50 mm）和MR&R系統(tǒng)的3號微套管（外徑=0.90 mm，內徑=0.60 mm，管壁窗口下緣高度0.50 mm）。將每種分離器械模型依次放到臺鉗上，建立分離器械提取模型，初始的斷械暴露長度均為0.50 mm，分別使用IRS和MR&R系統(tǒng)及MR&R改良微套管嘗試提?。▓D4）。然后將分離器械模型暴露部分每次以 0.50 mm 的距離提升，重復以上操作。分別記錄每種斷械暴露長度為0.50、1.00、1.50和2.00 mm時的提取結果。評價標準：每種器械分別使用預先制備的3根斷械模型進行提取，每個斷械模型提取一次?？蓨A持并提取為成功，可夾持但無法提取或無法夾持為失敗。所有步驟均由同一位經驗豐富的臨床醫(yī)師用每個系統(tǒng)提取分離器械模型，提取時間限定為1 min，并記錄提取結果。

圖 4 使用IRS（左）和MR&R系統(tǒng)（右）提取斷械Fig 4 Extract the separation instruments using IRS (left) and MR&R (right) system

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件分析實驗結果，IRS和MR&R及改良微套管的MR&R系統(tǒng)對2組斷械模型在不同暴露高度下的提取結果采用卡方檢驗分析。

2 結果

2.1 不銹鋼器械組

當分離器械模型的暴露長度為0.50 mm時，IRS和MR&R系統(tǒng)均不能取出斷械，使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)斷械的取出率為83.33%（表2）。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)無法取出斷面直徑為0.50 mm的40號不銹鋼器械，H-file和K-file之間差異無統(tǒng)計學意義。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)與IRS或MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上有顯著性差異（χ2=51.429，P＜0.001）；MR&R系統(tǒng)和IRS的提取效果無差異。

當分離器械模型的暴露長度是1.00、1.50和 2.00 mm時，IRS和MR&R及使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出斷械，在提取效果上差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 鎳鈦器械組

當分離器械模型的暴露長度是0.50 mm時，IRS和MR&R系統(tǒng)均不能取出斷械，使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)斷械取出率為72.73%（表2）。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)無法取出斷面直徑大于0.50 mm鎳鈦器械，對斷面直徑為0.50 mm的鎳鈦器械，04錐度的鎳鈦器械可以取出，但06錐度的鎳鈦器械無法取出。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)與IRS或MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上有顯著性差異（χ2=37.714，P＜0.001）；MR&R系統(tǒng)和IRS提取效果無差異。

當分離器械模型的暴露長度是1.00 mm時，MR& R系統(tǒng)與使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出所有斷械，IRS對斷械的提取率為72.73%（表2）。IRS無法取出斷面直徑大于0.50 mm鎳鈦器械，對斷面直徑為0.50 mm的鎳鈦器械，04錐度的鎳鈦器械可以取出，但06錐度的鎳鈦器械無法取出。IRS與MR&R或使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.234，P＜0.01）；MR&R系統(tǒng)與使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)在提取效果上無差異。

表 2 提取效果有差異的3組模型提取結果Tab 2 Result of three groups models with different extraction effects

當分離器械模型的暴露長度為1.50和2.00 mm時，IRS和MR&R及使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出所有斷械，提取效果上無差異。

由結果可見，IRS和MR&R系統(tǒng)對小錐度不銹鋼分離器械和暴露長度大于或等于1.50 mm的鎳鈦分離器械提取效果相同，MR&R系統(tǒng)對暴露長度不足1.50 mm的鎳鈦分離器械提取效果更好，但是改良微套管的MR&R系統(tǒng)提取分離器械的總體成功率更高。

3 討論

本實驗通過在體外模擬暴露分離器械末端的平臺，比較IRS和MR&R系統(tǒng)及自行改良后的MR&R系統(tǒng)在平臺上提取不同暴露高度分離器械的效果，旨在為根管內的分離器械提供更微創(chuàng)的取出方式。

目前關于分離器械的體外實驗采用的模型多為離體牙或樹脂牙根管模塊[12]，這些模型中離體牙根管形態(tài)差異較大，樹脂牙模塊雖然能保證接近的根管形態(tài)，但是實驗中的斷械由人為折斷塞入，不同模塊間斷械和根管壁之間的摩擦力差異較大，同時在樹脂牙根管內制備的分離器械暴露平臺平面也難以保證標準一致。因此本實驗使用微型臺鉗設計了一個可以在體外模擬環(huán)鉆預備后的分離器械暴露平臺，其平臺平面形態(tài)能保證一致性，同時使用臺鉗固定斷械至其恰好無法垂直位移，使同一種斷械的每次受力穩(wěn)定可控，建立了一個具有一致性和可重復性的體外模型，用于比較微套管分離器械提取裝置效果。

根管內的器械折斷可分為2種類型，分別為旋轉疲勞斷裂和扭轉斷裂[12]，在臨床條件下，兩者的摩擦程度可能有很大的不同。迄今為止，尚無對因旋轉疲勞或扭轉所致折斷的器械取出方法差異的研究。受條件所限，本實驗模型亦不能完全模擬分離器械嵌入牙本質內的真實狀態(tài)。兩種不同折斷原因的器械，其取出的難度和受力可能完全不同，也無法通過本實驗來研究。同時在本模型上可以直視斷械斷端，與臨床病例中的牙位張口度等各種限制相比，更容易提取出斷械。

影響IRS和MR&R及改良的MR&R系統(tǒng)提取成功最主要的因素是斷械的暴露長度和斷面直徑，斷械的材質、錐度的影響其次。當暴露長度較短、斷面直徑較大時，剛性較大的不銹鋼斷械難以被擠壓并推至窗口處取出，大錐度的鎳鈦斷械因暴露面體積較大、剛性較強也難以達到，只有錐度較小的鎳鈦器械才有機會提取成功。在暴露長度較長或斷面直徑較小的情況下，斷械的材質和錐度對提取成功的影響較小。

IRS是經典的微套管分離器械提取裝置，也是較早引入國內的分離器械提取裝置。IRS微套管頂端的斜面形態(tài)有助于將斷械末端鏟入套管內，但相對于平口的套管頂端，提取時需要暴露更長的分離器械。IRS通常建議暴露斷械斷端2.00 mm以上[16]，本實驗中為了排除頂端形態(tài)的影響，將IRS微套管斜向套入斷械，減少了實際所需的器械暴露長度，使得其能在斷械暴露1.00～1.50 mm時提取部分斷械。

本實驗提示MR&R系統(tǒng)對較短的鎳鈦器械提取效果優(yōu)于IRS，排除IRS和MR&R系統(tǒng)微套管頂端形態(tài)差異的影響后，兩者提取效果的差異主要因為兩者內芯形態(tài)和運動方式的不同。IRS內芯的頂端圓錐形狀及旋轉前進的運動方式，存在將分離器械推向根管深部的風險。在分離器械暴露長度較短時，對斷面直徑接近內徑的分離器械因內芯楔子和管壁直徑的空隙不足難以夾持，無法推向管壁窗口處，需加大器械暴露長度或更換大一號的提取器械來完成，從而導致更多牙本質的喪失。而MR&R系統(tǒng)的斜切面內芯到管壁的距離比IRS的圓錐形內芯斜切面到管壁的距離長，因此可容納更大直徑的斷械，相同內徑的MR&R系統(tǒng)可以楔入斷面直徑更大的斷械，并增加對分離器械的側向壓力，提高暴露長度較短的器械的取出率，因此能保留更多的牙本質，具有更微創(chuàng)的提取效果。

MR&R微套管系統(tǒng)提取斷械的原理是利用了內芯斜面和側壁窗口下緣對斷械的擠壓力，降低微套管側壁窗口高度的目的是使即便較短暴露長度的斷械也能有機會被內芯楔入窗口，提供提取斷械所需的夾持力。磨除相應長度的內芯尖端是為了避免因內芯尖端觸及平臺平面后無法繼續(xù)向下加力，進而內芯斜面和側壁窗口下緣之間無法給予斷械足夠的擠壓力導致提取失敗。因此如果窗口下緣的高度越低，同時磨除相應長度的內芯尖端，那么斷械斷端越容易被內芯楔子擠壓到窗口處，即便較短的暴露長度，成功提取出的概率越大，這也是對MR&R微套管臨床改良的理論基礎。實驗結果也驗證了經過改良后的MR&R微套管對暴露長度較短的斷械的確具有更好的提取效果，磨除MR&R系統(tǒng)微套管的窗口下緣至0.20 mm能夾持住斷端暴露長度僅0.50 mm的分離器械，并將其提取出，可以有效微創(chuàng)地對分離器械進行處理。

前期預實驗中使用了不同窗口下緣高度的MR&R微套管，分別為0.10、0.20、0.30、0.40 mm。操作時發(fā)現(xiàn)0.10 mm窗口下緣的微套管易斷裂，0.20 mm窗口下緣的微套管比0.30和0.40 mm窗口下緣的微套管的提取成功率要高，而且窗口下緣具有足夠的強度，可以提供足夠的抗折力和夾持力，因此本實驗選用了窗口下緣高度為0.20 mm的改良MR&R微套管。

綜上所述，在使用微套管提取裝置提取根管內分離器械時，MR&R系統(tǒng)是一種可優(yōu)先考慮使用的裝置，同時建議先采用降低窗口下緣高度至0.20 mm的改良方式提取，提高成功率的同時盡可能微創(chuàng)治療，保存更多牙本質，降低分離器械取出術后根管折裂的風險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。