趙芳，馮俊，劉晶

息肉樣脈絡膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy,PCV）是目前眼底病的一大熱點，流行病學研究[1]表明中國成年人的患病率是0.3%，致盲率高達30%。《黃帝內經》[2]最早提出了絡脈的概念，認為經脈直行于分肉的較深部位，多深不可見，絡脈支橫于肌腠的淺表部位，多淺而常見。亦有研究[3]發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病以脈絡膜大血管擴張及毛細血管萎縮為主要表現(xiàn)，與中醫(yī)絡脈理論不謀而合?，F(xiàn)從絡脈的生理病理、絡脈與PCV 的關系及絡病理論在PCV 治療中的應用3 個方面進行探討，以期為該病的中醫(yī)藥臨床提供思路。

1 中西醫(yī)對PCV 的認識

PCV 是一種以脈絡膜分支血管網及其末端息肉樣的膨出為特征的眼底病變?？砂l(fā)生于黃斑部、視網膜上下血管弓、視盤旁等，常有反復的出血性的色素上皮脫離、漿液性的色素上皮脫離、神經上皮脫離，甚至發(fā)生玻璃體積血，最終導致視網膜脈絡膜萎縮、纖維瘢痕形成，中心視力喪失[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其視物不清、視直如曲，甚至突然視物不見的臨證特點將其歸為中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”“暴盲”的范疇。

2 絡脈概述

2.1 絡脈生理

《靈樞·脈度》[5]曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡支別者為孫”，絡脈作為經脈的分支，構成營衛(wèi)氣血循環(huán)的通道，其無所不到，具有獨特的生理功能：（1）聯(lián)絡臟腑，溝通表里。《靈樞·癰疽》[5]曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”，可見，絡脈在營血的生成即循行過程中發(fā)揮重要作用，既可以使營血流駐于經絡，還可布散于臟腑組織；（2）津血互滲[6]?！鹅`樞·癰疽》[5]曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，指出津血同源，血滲絡外而為津，津入絡中則為血，絡中氣血必須運行緩慢才能保證其生理功能的正常發(fā)揮，而緩慢的氣血運行易致瘀滯形成，此其發(fā)病的重要基礎。

2.2 絡脈病理

即“絡病”，是指許多疾病發(fā)展到一個階段出現(xiàn)的脈絡絀急，絡脈瘀阻，絡虛不榮，絡息成積，熱毒滯絡等病理范疇[7]。絡病病機總屬虛實兩端，瘀滯不通是其基本病機特點。王永炎[8]認為絡脈的結構與功能密不可分，絡脈的正常生理狀態(tài)當是充盈滿溢，出入自由，否則絡脈虛、絡脈瘀，導致病絡，可見纏絡、結絡等，由功能發(fā)生結構的改變。絡脈是外邪入里、內邪外出的必經之路，且絡脈管徑小，分支雜，易致邪氣留滯，氣血運行受阻，致氣滯血瘀痰飲的形成，而這些病理產物的生成又將導致氣血運行進一步受阻。此外，絡脈空虛，氣血不足，不能推動，使血流速度緩慢，致瘀血形成[9]。

絡病理論形成于先秦時期，在清代達到了頂峰，著名醫(yī)學家喻嘉言、葉天士、王清任、林珮琴、唐容川、張聿青等人均是絡病理論的倡導者和實踐者。尤其葉天士善于治絡。葉天士[10-11]提出“久病入絡”的觀點，究其原因有二：一是絡脈無所不在，廣泛溝通人體表里內外，臟腑組織，四肢百骸，是氣血津液運行的通道，是經脈與臟腑聯(lián)系的樞紐，故極易留邪；二是絡脈細小狹窄，氣血津液運行緩慢，故病邪侵入時易于瘀滯且致邪留于絡而成絡病。

3 絡病在PCV 發(fā)病中的作用

3.1 絡與目的內在聯(lián)系

眼內血管是終末端血管，極為纖細，屬中醫(yī)絡脈，特別是孫絡范疇?！饵S帝內經》[12]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精”；《證治準繩·眼目集》[13]曰：“（目）內有大絡六，……中絡八，……外有旁支細絡，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來，以滋于目”；《審視瑤函》謂：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”，都指出眼的正常生理功能需要絡脈滲灌氣血、溝通表里、貫通營衛(wèi)、津血互滲的功能正常，才能得以實現(xiàn)。然而，目絡幽微，氣血運行緩慢，易致氣滯痰阻血瘀的形成，因此，眼底絡脈功能失調及其結構特點是眼病發(fā)生的重要機制。

3.2 絡病與PCV 的內在聯(lián)系

PCV 是典型的脈絡膜血管病變，中醫(yī)屬絡病范疇。本病病機總屬絡阻血瘀。絡阻血瘀[14]有因虛因實之分，包括目絡虛損、目絡阻滯和絡損血溢3 個方面原因：（1）目絡虛損 氣血陰陽虧虛均可導致。氣血陰陽虧虛，眼部脈絡失于充養(yǎng)，推動無力，氣血運行緩慢，易于瘀滯致絡阻血瘀；（2）目絡阻滯 痰濕、熱毒、氣郁均可導致。痰濕、熱毒、氣郁等皆能導致眼部氣血運行不暢，而致目絡瘀阻，所謂“百日久恙，血絡必傷”，故易出現(xiàn)異常脈絡膜血管，即分支血管網（敗絡），瘀阻致絡脈終端擴張。敗絡不僅不具滲灌津血的濡養(yǎng)功用，更成為目內血證的根本原因；（3）絡損血溢 火熱、虛損、瘀血等均可導致。痰濕等郁久化熱，熱邪損傷絡脈，迫血妄行；氣虛不能攝血；瘀血停滯等致血液不循常道。血溢絡外則為瘀血，血不利則為水，水滲絡外，則為水腫。邪氣實則絡脈壅盛，脈絡郁滯不暢，故脈絡膜大血管擴張；絡脈空虛則毛細血管萎縮。絡脈瘀阻，失其濡養(yǎng)之功，視網膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，故視物不明。若邪氣郁久化熱迫血妄行，即絡損血溢，血液進入玻璃體腔，即致暴盲，患者表現(xiàn)為突然視物不見，嚴重影響視力預后。

4 絡病理論在PCV 治療中的應用

4.1 確定臨床治則

PCV 病程長，病灶局限于眼內細小絡脈，藥物難以直達病所，難于消除，成為其難以治療的主要原因。目前西醫(yī)治療主要光動力療法（photodynamic therapy，PDT）、抗血管內皮生成藥物（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、經瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）及聯(lián)合療法等為主[15]，但是這些治法具有反復注射、價格昂貴、易導致視網膜色素上皮層撕裂等不足。本文嘗試從中醫(yī)絡病角度探討PCV 的治療?！端貑枴ふ{經論》[5]曰：“病在血，調之絡”，本病以脈絡膜異常分支血管網（相對應于中醫(yī)敗絡）形成為特征，是典型的絡病性眼病。絡脈是氣血運行的通路，針對絡中氣血運行緩慢及絡脈易滯易瘀、易入難出、易積成形等生理病理特點，故以“絡以通為用”為其治療原則，治療的根本目的在于保持絡脈通暢以恢復其正常功能。絡病成因不同，外有六淫、瘟疫之邪，內有痰濕阻滯、瘀血阻絡、五志過極、氣機郁滯或虛氣留滯久病久痛入絡，故有理氣、益氣、祛風、散寒、化痰、利濕、解毒通絡等絡病審因論治的方法，及時祛除絡病病因即可達到通暢絡脈的目的。在祛除病因的同時采用直接通絡治法藥物如蟲藥通絡、辛味通絡、藤藥通絡、榮養(yǎng)絡脈等常會使絡病臨床療效更為明顯。

馮俊教授結合眼底血管生理病理的特點，將其與絡脈理論相結合，提出“剔絡化瘀法”治療多種眼底血管疾病，通過多年臨床觀察，療效顯著。剔絡化瘀法即聯(lián)合應用蟲類藥與活血化瘀藥物搜剔絡脈、活血化瘀，暢通眼底絡脈，改善黃斑水腫，進而改善視功能、提高視力。并總結出歸元剔絡化瘀方，以當歸、土鱉蟲、桃仁、紅花、茯苓、甘草為主，諸藥共奏剔絡化瘀、活血利水之功。

臨床治療時還應注重攻補兼施。本病病機總屬虛實兩端，絡虛或氣滯痰阻等致瘀阻絡中，病深難解，用藥時需辨證施治。絡虛致瘀者在治療時應以扶正剔絡化瘀為法，用藥時著重益氣養(yǎng)血藥物，以達到絡脈滿溢灌注的目的；氣滯痰阻致瘀者，治療以剔絡化瘀為大法。馮俊教授經多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純剔絡化瘀易致絡損血溢，用藥時應處理好扶正與驅邪的關系，在疾病的不同階段根據(jù)其病變程度酌加健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、補腎溫陽等藥物。從而達到標本兼治，祛瘀而不傷正、扶正而不留瘀的目的。

4.2 指導臨床用藥

本病治療以剔絡化瘀為法，藥物選擇應重視蟲類藥和活血化瘀藥的應用，達到剔絡化瘀的目的。

4.2.1 蟲類藥物PCV 病程較長，久病入絡，病趨難愈，蟲類藥物善搜絡中之邪，推陳生新，對絡病等久病重癥的治療具有不可替代的作用，常用藥物如水蛭、地龍、虻蟲、蠐螬、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。清葉天士善用蟲藥治療絡病，其《臨證指南醫(yī)案》[9]中云：“取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混氣血之邪……以搜剔絡中之邪，治經千百，歷有明驗”“病在血，調之絡”，又云：“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根”。現(xiàn)代藥理研究[16-17]表明水蛭中含有水蛭素，可與凝血酶結合，抑制血小板的凝聚作用，土鱉蟲主要成分為氨基酸、揮發(fā)油、脂肪酸、生物堿等，具有抗凝血、抗缺氧、調節(jié)血脂、保護血管內皮細胞等藥理作用。蟲類藥物味辛而咸，善走串，尤善入絡，對日久難消之瘀血、積聚、癥瘕尤為適宜，常與活血化瘀藥配伍使用，效果更佳。

4.2.2 活血化瘀類藥物 唐容川在《血證論》[18]中提出“凡血證，總以祛瘀為要”的論點。瘀血導致了敗絡的形成，敗絡是眼底出血的根本原因所在。血不利則為水，水腫及色素上皮脫離均是瘀血阻滯的結果。活血化瘀藥物的使用，可祛除離經之血，并可通過促進氣血的運行，明顯改善黃斑水腫及色素上皮脫離，常用藥物如：生蒲黃、茜草、三七粉、當歸等。現(xiàn)代藥理學研究[19]表明，川芎嗪注射液能直接抑制血管內皮細胞的增殖，對VEGF 誘導的血管內皮細胞的增殖也有抑制作用。

5 典型病例

邱某，女，77 歲。2017 年10 月21 日初診。左眼視力下降1 個月。眼科檢查：右眼：無明顯異常。左眼：視力：0.1，矯正0.4，前節(jié)（-），眼底：視盤色紅、界清，血管走形可，黃斑區(qū)顳下可見大量出血，色暗紅。舌質暗，苔薄白，脈沉細。OCT 示：左眼視網膜色素上皮層血性脫離，高度隆起，視網膜色素上皮層(Pigment Epithelium Detachment,PED)脫離高度1600 μm，黃斑中心視網膜厚度（Central Macular Thickness,CMT）526 μm（圖1A、1D）。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）：左眼視盤界清色可，視網膜血管走形可，黃斑區(qū)及后極部偏顳下早期可見結節(jié)狀高熒光，逐漸增強，晚期可見沖刷現(xiàn)象，視網膜下方可見出血熒光遮蔽。西醫(yī)診斷：左眼息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（絡阻血瘀證）。治宜剔絡化瘀止血，具體用藥如下：當歸12 g，土鱉蟲10 g，生蒲黃15 g，炒蒲黃15 g，丹參12 g，水蛭5 g，僵蠶10 g，鱉甲15 g，仙鶴草15 g，桃仁12 g，紅花12 g，生地榆15 g，三七粉沖服3 g，柴胡8 g，黃芪30 g，茯苓12 g，21 劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：2017 年12 月28 日?；颊咦杂X視物較前明顯好轉。查左眼視力0.2，矯正0.6，眼底出血較前明顯吸收。舌質暗，苔薄白，脈沉細。OCT 示，左眼PED 脫離高度780 μm，CMT 338 μm（圖1B、1E）。予初診方去炒蒲黃，加夏枯草15 g，白蒺藜15 g，21劑，服法同上。

三診：2018 年1 月20 日?；颊咦杂X視物較前好轉。查左眼視力0.4，矯正0.8，眼底出血完全吸收。舌質暗，苔薄白，脈沉細。OCT 示，左眼PED 脫離高度150 μm，CMT 237 μm（圖1C、1F）。予二診方去生蒲黃、桃仁、紅花，加炙黃芪30 g，雞血藤15 g，21 劑，服法同上。

隨訪：隨訪1 年未見復發(fā)。繼服本方，鞏固療效，囑患者忌食辛辣，注意勞逸結合，暢情志。

按語：本例患者左眼視力下降1 個月，眼底可見大片出血，乃患者年老氣虛推動無力，瘀血停滯，瘀血致血液不循常道，溢于脈外所致，故以絡損血溢為主。治療以剔絡化瘀止血為法。方用馮俊教授經驗方剔絡化瘀方加減。方中當歸養(yǎng)血活血、土鱉蟲搜風剔絡共為君藥；生蒲黃、炒蒲黃同用化瘀止血又行血，使止血不留瘀，瘀去新生；丹參活血祛瘀，兼能養(yǎng)血；仙鶴草養(yǎng)血止血；桃仁、紅花行血活血；三七粉化瘀止血；諸藥共用增強化瘀行血之力，又添止血之功；僵蠶、鱉甲同用，增強搜風剔絡之效，共為臣藥；黃芪、茯苓健脾利水，以減輕黃斑水腫，共為佐藥；柴胡引藥上行為使藥。二診時患者眼底出血較前明顯改善，應以剔絡活血化瘀為主，在原方基礎上去炒蒲黃以減輕止血之力，加用夏枯草散結明目、白蒺藜活血明目；三診時患者眼底出血基本吸收，患者年老氣虛，又久病致虛，應以剔絡養(yǎng)血活血為主，去生蒲黃、桃仁、紅花等，加用炙黃芪、雞血藤益氣補虛通絡。

6 小結

PCV 是近年眼科一大熱點，在亞洲高發(fā)。目前的西醫(yī)治療手段雖有不錯的療效，但只能對其相關病理改變進行針對性的治療，無法到達根治的效果，臨床極易復發(fā)，疾病的反復發(fā)作不僅對患者眼底造成極大的損傷，而且造成了極大的經濟負擔，對患者的身心健康都有很大的影響。根據(jù)中醫(yī)藥多靶點、多作用機制的治療特點，可以嘗試從中醫(yī)角度認識PCV。結合馮俊教授多年臨床經驗，本文從絡病理論探討PCV，認為PCV 屬絡病范疇，絡阻血瘀是其基本病機。治療以剔絡化瘀為法。從根本上對其進行干預，標本兼治，每獲良效。將其進行歸納總結，以期對本病的治療提供一些思路。

圖1 邱某左眼眼底彩照及OCT 圖像1A 初診時眼底彩照 可見視網膜顳下大片暗紅色出血；1B 二診時眼底彩照可見出血大部分吸收；1C 三診時眼底彩照 可見出血完全吸收；1D 初診時OCT 圖像 可見大片出血性色素上皮脫離，CMT 526 μm，PED 1600 μm；1E 二診時OCT 圖像 可見色素上皮脫離較前明顯改善，CMT 338 μm，PED 780 μm；1F 三診時OCT 圖像 可見色素上皮脫離基本消失，CMT 237μm，PED 150μm。CMT：黃斑中心視網膜厚度；PED：視網膜色素上皮層