李雪，范瑞，張軍，高麗濤，李鶴明，于佳鑫

鼻淚管狹窄為常見的淚道疾病之一。由發(fā)育、炎癥、外傷等各種因素引起的淚道結(jié)構(gòu)或功能不全，可致淚液不能排出，其主要癥狀是淚溢[1-2]，多見于中年人，女性較男性易受累[3]。可通過沖洗淚道進(jìn)行判斷，同時(shí)淚道CT 多平面重組和淚道內(nèi)窺鏡檢查對(duì)于淚道病診斷也極為重要[4]。若病情進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)闇I道阻塞及慢性淚囊炎，對(duì)眼部構(gòu)成更大的威脅。因此早期及時(shí)治療，可減少患者的痛苦，消除對(duì)眼部的危害。本文對(duì)鼻淚管狹窄患者行激光淚道成形聯(lián)合淚道置管術(shù)與單純行淚道置管術(shù)臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，尋找一種更有效、成功率更高的手術(shù)方式，以解決患者疾病痛苦。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013 年9 月—2019 年1 月就診于沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院的鼻淚管狹窄患者322 例（366只 眼），年齡在45～70 歲，（54.62±5.65）歲，病程在6～120 個(gè)月，平均（61.78±3.25）個(gè)月。隨機(jī)分為2 組，A 組167 例（197 只眼），其中男性21 例（27 只眼），女性146 例（170 只眼）；左眼88 例（103 只眼），右眼79 例（94 只 眼）；年 齡（53.78±5.82）歲；病 程（61.23±3.55）個(gè)月；B 組155 例（169 只眼），其中男性20 例（27 只眼），女性135 例（142 只眼）；左眼81例（88 只眼），右眼74 例（81 只眼）；年齡（55.12±5.17）歲；病程（62.08±2.98）個(gè)月。2 組在性別、年齡、病程及眼別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）淚道不通診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]沖洗淚道分別由上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針達(dá)骨壁，沖洗液部分入咽，部分下沖上返、上沖下返；（2）淚河寬度：正常范圍為（0.75±0.25）mm；（3）染料消失試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]0 級(jí)：結(jié)膜囊內(nèi)無熒光素；1 級(jí)：細(xì)的熒光素染色的淚河線；2 級(jí)：殘留熒光素介于在1 級(jí)和3 級(jí)之間；3 級(jí)：可見寬的明顯的熒光淚河線。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患眼術(shù)前均有淚溢癥狀，無分泌物；（2）淚河寬度≥2 mm；（3）染料消失試驗(yàn)≥2 級(jí)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）上、下淚小管及淚總管狹窄或阻塞；（2）有淚小點(diǎn)息肉者；（3）球結(jié)膜松弛者；（4）淚阜肥大及瞼外翻者。

1.3 分組及治療方法

用隨機(jī)分組方法分為2 組，A 組予Nd：YAG 激光淚道成形聯(lián)合淚道置管術(shù)，B 組予淚道置管術(shù)。2組患者術(shù)前均給予加替沙星眼用凝膠點(diǎn)眼，術(shù)前、術(shù)后行裂隙燈檢查、沖洗淚道檢查，分別記錄淚河寬度和染料消失實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.3.1 治療方法2 組患者均行常規(guī)消毒，包頭巾，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液適量于滑車上、下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

A 組手術(shù)過程：（1）淚道探查 用淚點(diǎn)擴(kuò)張器分別擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，用拇指牽拉眼瞼，固定于眶緣，并向顳側(cè)牽拉，使淚小管呈水平狀，插入8 號(hào)常規(guī)淚道探針，觸及骨壁后，尾部上轉(zhuǎn)90°，稍向后下方推進(jìn)，進(jìn)入鼻淚管，可觸及狹窄處，確定狹窄部位后撤出淚道探針；（2）激光治療 用9 號(hào)（特制淚道探針）帶針芯探針分別由上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針至鼻淚管狹窄處，拔出針芯，貫通插入激光光導(dǎo)纖維至狹窄處，用Nd：YAG 激光（華工科技HGL-MYK8，脈沖頻率40～60 Hz，單脈沖能量30～100 mJ，平均功率3 W）連續(xù)擊射，激光治療后拔除探針；（3）置管 用8 號(hào)特制淚道沖洗針頭(頭端封閉而側(cè)壁開有小孔)由淚小點(diǎn)進(jìn)針達(dá)骨壁，用生理鹽水沖洗淚道，沖洗液全部流入鼻腔及咽部，無返流，將淚道探針尾部上轉(zhuǎn)90°，稍向后下方推進(jìn)，進(jìn)入鼻淚管，原狹窄處無阻力，有落空感，再由上下淚小點(diǎn)同時(shí)進(jìn)針進(jìn)至鼻淚管內(nèi)放置淚道再通管（硅膠U 型管，山東福瑞達(dá)生產(chǎn)），固定于淚小點(diǎn)處。

B 組手術(shù)過程：（1）淚道探查同A 組；（2）置管同A 組。

1.3.2 術(shù)后處理2 組均相同：患者均給予加替沙星眼用凝膠及雙氯芬酸鈉滴眼液交替點(diǎn)眼，每日4 次。術(shù)后第5 d 出院，局部抗生素眼藥繼續(xù)使用15 d，術(shù)后3 個(gè)月取出置管（一般置管期不沖淚道）。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 裂隙燈檢查 觀察和記錄淚小點(diǎn)形態(tài)、有無息肉增生。

1.4.2 淚道沖洗 沖洗淚道分別由上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針達(dá)骨壁，沖洗液入咽。

1.4.3 淚河寬度 采用德國(guó)歐科路公司的70670 型眼表綜合分析儀檢測(cè)并記錄。

1.4.4 淚溢情況 將2%熒光素鈉液滴入結(jié)膜囊，觀察5 min 后淚膜中熒光素鈉的消失情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

淚溢癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）淚河寬度[1]≤1.0 mm，認(rèn)為淚溢緩解，＞1.0 mm 認(rèn)為無緩解；（2）染料消失試驗(yàn)[4-5]≤1 級(jí)，認(rèn)為淚溢癥狀緩解，≥2 級(jí)認(rèn)為無緩解。以上滿足其一者，認(rèn)為淚溢癥狀緩解。

淚道通暢療效標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：分別由上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針達(dá)骨壁，沖洗液入咽，若無返流，認(rèn)為淚道通暢；若有返流，認(rèn)為淚道不通暢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，各指標(biāo)組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后6 個(gè)月淚道通暢情況比較

A 組淚道通暢有效率為90.86%，B 組有效率為81.66%，2 組比較，χ2=6.649，P=0.010，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組治療前沖洗淚道有0 只眼通暢，治療后有179 只眼通暢，治療前后比較，χ2=324.373，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B 組治療前沖洗淚道有0 只眼通暢，治療后有138 只眼通暢，治療前后比較，χ2=229.852，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2 組術(shù)后6 個(gè)月淚道通暢情況比較

2.2 2 組術(shù)后6 個(gè)月淚溢癥狀緩解情況比較

熒光染料消失試驗(yàn)和淚河寬度指標(biāo)，可反應(yīng)淚溢癥狀緩解情況。熒光染料消失試驗(yàn)，2 組比較，χ2=7.112，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淚河寬度檢查，2 組比較，χ2=6.499，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熒光染料消失試驗(yàn)，2 組治療前與同組治療后6 個(gè) 月 比 較，χ2A組=337.991，P=0.000，χ2B組=238.499，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淚河寬度，2 組治療前與同組治療后6 個(gè)月比較，χ2A組=321.047，P=0.000，χ2B組=224.230，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2 組術(shù)后6 個(gè)月淚溢癥狀緩解有效率列表（眼只數(shù)）

2.3 2 組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥主要為淚小點(diǎn)撕裂和淚小點(diǎn)息肉增生，淚小點(diǎn)撕裂可發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后2～3 個(gè)月，無特殊處理；淚小點(diǎn)息肉增生一般發(fā)生于術(shù)后1～2個(gè)月，應(yīng)行息肉切除術(shù)。A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%，B 組發(fā)生率為7.69%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.660，P=0.321）（表3）。

表3 2 組術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥列表

2.4 2 組術(shù)后6 個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較

一般情況下，淚道再次不通發(fā)生在取出置管后1～4 個(gè)月。A 組有18 只眼（復(fù)發(fā)率為9.14%）復(fù)發(fā)，B組有31 只眼（復(fù)發(fā)率為18.34%）復(fù)發(fā)，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.878，P=0.000）。

3 討論

鼻淚管狹窄可引起淚溢癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為淚道阻塞及慢性淚囊炎，可伴隨有分泌物增加、眼紅等不適，影響患者的生活質(zhì)量，并潛在對(duì)眼部的危害。因此對(duì)鼻淚管狹窄的治療是必要的，傳統(tǒng)的非手術(shù)方式為穿線或探通的療法[7]，而手術(shù)方式通常采用淚道置管術(shù)或激光淚道成形術(shù)。淚道置管術(shù)的治療機(jī)制是置入硅膠引流管后擴(kuò)張、支撐及隔離患者的淚道阻塞、狹窄部位及淚囊，同時(shí)結(jié)合淚道沖洗治療，促進(jìn)患者淚道的自我修復(fù)，并為其修復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境[8]，有學(xué)者[9-10]按置管方向不同分順行和逆行；按人工淚管置入方法分五類，包括雙淚小管置管術(shù)、單一淚小管置管術(shù)、人工鼻淚管置人術(shù)、人工鼻淚管并單一淚小管置管術(shù)和人工鼻淚管并雙淚小管置管術(shù)。而且不同臨床醫(yī)師置入引流管類型不同，本研究中置入硅膠U 型管，為一種RS 管，具有硅膠管質(zhì)軟，具有一定彈性，無毒性反應(yīng)，并與組織有良好的相容性，對(duì)眼組織無刺激反應(yīng)，患者能耐受長(zhǎng)期留置不遺留瘢痕,效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[11]，術(shù)后導(dǎo)管隱匿，不影響外觀，置管期間不影響工作和學(xué)習(xí)；RS 管管體設(shè)計(jì)合理，全程充分?jǐn)U張淚道提高手術(shù)成功率，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，無需借助鼻內(nèi)鏡鉤、拔管，最大程度地避免了醫(yī)源性損傷[12]。自90 年代以來，國(guó)內(nèi)逐漸開展激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病[13]。Nd：YAG 激光為不可見光，激光在活性介質(zhì)中通過時(shí)被逐漸放大，可產(chǎn)生極短暫的高峰值能量脈沖，導(dǎo)致組織分離、碳化（即局限性“爆破”）[14]。激光淚道成形是利用Nd：YAG 激光穿透力強(qiáng)、組織熱效應(yīng)低的特點(diǎn)，根據(jù)治療淚道狹窄程度而調(diào)節(jié)激光輸出能量，手術(shù)成功率高、損傷小[15]。術(shù)中根據(jù)患者鼻淚管狹窄程度，可調(diào)節(jié)激光輸出能量。

以往采用的單純淚道置管術(shù)或單純激光淚道成形術(shù)治療手段，雖然可以改善淚道的狹窄程度，但對(duì)正常黏膜有損傷，形成瘢痕，致術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)效果不理想。因此，尋找一種最佳的手術(shù)方式一直備受關(guān)注。本次研究表明，行激光淚道成形聯(lián)合置入淚道再通管治療的淚道通暢、淚溢癥狀緩解情況明顯高于單純行淚道置管術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于單純行淚道置管術(shù)。

綜上所述，鼻淚管狹窄行激光淚道成形聯(lián)合置入淚道再通管可有效改善患者淚溢癥狀，手術(shù)安全、組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，易于被患者接受，滿意度高，利于臨床中應(yīng)用。