王芳 江濤 王唯堅(jiān) 許家佗

隨著生活水平的提高，養(yǎng)生防病的需求日益增長(zhǎng)，以健康評(píng)估為特色的中醫(yī)體檢日漸受到追捧。中醫(yī)特色健康評(píng)估強(qiáng)調(diào)四診合參，通過(guò)中醫(yī)望(面色儀、舌診儀)、聞(聲診儀、嗅診儀)、問(健康狀態(tài)評(píng)估問卷)、切(中醫(yī)脈診儀)，收集全面的中醫(yī)健康數(shù)據(jù)資料，通過(guò)現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息科技手段獲取與分析，得出更加客觀、準(zhǔn)確、量化的健康數(shù)據(jù)。按照中醫(yī)特色健康理論，可以辨識(shí)不同的健康狀態(tài)，區(qū)分不同體質(zhì)類型，給體檢者飲食、起居、情志、運(yùn)動(dòng)等方面提供全方位的健康干預(yù)指導(dǎo)方案[1]。本文就十多年來(lái)體檢人群中醫(yī)特色健康評(píng)估研究進(jìn)行述評(píng)并提出展望。

1 體質(zhì)辨識(shí)在健康評(píng)估中的應(yīng)用

王琦進(jìn)行了21948例流行病學(xué)調(diào)查，形成了學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，該標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于健康評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)的辨識(shí)研究。

不同年齡階段、不同地域、不同身型的中醫(yī)體質(zhì)類型有所差異，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，體檢人群虛性體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為多，實(shí)證體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)居多，復(fù)合體質(zhì)也很常見[6-9]。蔣其武等[10]分析2217例健康體檢者中醫(yī)體質(zhì)類型與BMI之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與平和質(zhì)者可能更易導(dǎo)致超重和肥胖。高飛等[11]回顧分析624例健康體檢者中醫(yī)體質(zhì)與BMI的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)三種偏頗體質(zhì)與BMI呈正相關(guān)。體質(zhì)辨識(shí)在健康評(píng)估中具有重要意義，分清體質(zhì)才能個(gè)性化選擇合理藥食干預(yù)措施。

2 望診技術(shù)在健康評(píng)估中的應(yīng)用

在中醫(yī)“望、聞、問、切”四診中，望診排在首位[12]，《難經(jīng)》稱“望而知之謂之神”。其中，望舌與望面是望診的重要內(nèi)容。通過(guò)觀察舌質(zhì)神色形態(tài)、舌苔質(zhì)地顏色及舌下絡(luò)脈，面部不同部位的色澤變化，可以了解人體病理生理變化。望診研究主要通過(guò)運(yùn)用數(shù)字圖像、光電轉(zhuǎn)換、紅外熱成像、光譜成像等分析方法，對(duì)舌、面、唇、爪等部位進(jìn)行數(shù)字化研究，對(duì)健康狀態(tài)評(píng)估具有重要意義。

在數(shù)字圖像的舌面色度方面，許家佗等[13]發(fā)現(xiàn)亞健康組面色主要顯著性指標(biāo)集中在L、a、S值上(H表示色調(diào)、I表示亮度、S表示色飽和度、L表示明度、a表示紅色—綠色軸、b表示黃色—藍(lán)色軸)；亞健康組舌色、苔色主要顯著性指標(biāo)集中在a、b值上。崔龍濤等[14]發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)后氣虛型亞健康狀態(tài)學(xué)生額頭、右頰、左頰、鼻頭、下頜各部L、I值明顯升高，b、H值明顯降低；陰虛型下頜部b值明顯降低；氣郁型額頭S值、鼻頭和下頜的a、S值明顯升高。

在測(cè)色色差方面，王鴻謨等[15]使用測(cè)色色差計(jì)對(duì)104位14～70歲女性面色進(jìn)行采集，發(fā)現(xiàn)女性面色變化符合《內(nèi)經(jīng)》人體生長(zhǎng)發(fā)育的客觀規(guī)律。蔡光先[16]利用色差計(jì)對(duì)102名正常人四季面色進(jìn)行了定量觀察，證明了面色隨四季而稍微改變的理論。

在紅外成像方面，王鴻謨等[17]使用紅外熱像儀攝取46名健康青年紅外面圖，發(fā)現(xiàn)面溫與陽(yáng)氣呈正相關(guān)，健康青年的紅外面圖左右對(duì)稱，額部溫度偏高，鼻部溫度偏低，男性的面溫較女性高。

在光電血流容積圖分析方面，胡志希等[18]用GD-3型光電血流容積面診儀觀察額部、左頰、右頰、鼻頭、下頜的血流容積指標(biāo)及三類偏色的血流容積圖及其指標(biāo)，結(jié)果與“心華于面”“鼻分屬于脾”“體表一內(nèi)臟相關(guān)”等中醫(yī)理論相符。

在光譜圖像分析方面，吳宏進(jìn)等[19]采用CM-2600D分光測(cè)色計(jì)對(duì)470名不同健康狀態(tài)人群的400～700 nm波段光譜反射率情況，發(fā)現(xiàn)亞健康組在400～560 nm波長(zhǎng)段光譜反射率偏高，面色偏青，亞健康狀態(tài)不同五臟辨證分型者的面部不同點(diǎn)位光譜色度不同。

目前，中醫(yī)舌面診客觀量化研究中取得一定成果，能在一定程度地表達(dá)望診特征，但在舌面數(shù)據(jù)采集、分析、存儲(chǔ)等方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制了客觀化儀器在中醫(yī)健康評(píng)估的廣泛使用，還有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

3 聞診技術(shù)在健康評(píng)估中的應(yīng)用

聞診包含聲診和嗅診兩部分。人的氣味和聲音是獨(dú)特的，與健康狀態(tài)密切相關(guān)。古代中醫(yī)對(duì)聲診十分重視，《四診抉微》曰：“聽聲審音，可察盛衰存亡?！甭犅曇艨梢员鎰e健康狀態(tài)，對(duì)疾病預(yù)后作出判斷。

中醫(yī)聲診信號(hào)是一種復(fù)雜的、非線性的語(yǔ)音信號(hào)，研究人員在安靜環(huán)境中用麥克風(fēng)采集聲診語(yǔ)音樣本，隨后運(yùn)用語(yǔ)音分析技術(shù)對(duì)語(yǔ)音信號(hào)進(jìn)行聲學(xué)分析,提取頻率、振幅、相位、信噪比等相關(guān)聲學(xué)特征參數(shù)[20]，用于健康評(píng)估、疾病診斷及證候虛實(shí)判別[21]。

顏建軍團(tuán)隊(duì)研究中醫(yī)五臟、五音聲診的特征，并運(yùn)用分類器算法進(jìn)行分類識(shí)別研究，提取和分析了五臟聲診數(shù)據(jù)的小波包分形維數(shù)、小波包盒維數(shù)、小波包能量熵、近似熵、樣本熵、梅爾倒譜系數(shù)、Bark小波變換等特征，發(fā)現(xiàn)五臟疾病患者和正常人的元音的特征在不同頻段有顯著差異，運(yùn)用SVM、集成學(xué)習(xí)算法等機(jī)器學(xué)習(xí)方法進(jìn)行分類識(shí)別，取得了一定的準(zhǔn)確率，初步實(shí)現(xiàn)聲診的量化、客觀化任務(wù)，為輔助中醫(yī)聲診分類五臟疾病提供定量依據(jù)[22-25]。

在聲診與中醫(yī)病證相關(guān)研究方面，董偉等[26]運(yùn)用采集81例慢性咽炎患者的聲音信號(hào)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人與慢性咽炎各證型組間的能量特征在較多頻段存在差異。陳春鳳等[27]采集308例不同中醫(yī)證型的聲音樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛證與實(shí)證的近似熵值在多個(gè)頻率段的多個(gè)頻率節(jié)點(diǎn)有顯著性差異。

在聲診數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化采集與分析方面，傳統(tǒng)中醫(yī)過(guò)分依賴于醫(yī)師的主觀聽覺，受聲音采集的位置和受試者發(fā)音角度問題等影響，需要進(jìn)行聲強(qiáng)校準(zhǔn)、歸一化處理[28]。房春英[29]提出運(yùn)用梅爾S變換系數(shù)特征、非線性特征來(lái)描述變異語(yǔ)音信號(hào)，利用聽覺加工模型對(duì)特征集進(jìn)行融合解決高維特征冗余的問題，使得采集數(shù)據(jù)更加客觀，大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)應(yīng)用于語(yǔ)音信號(hào)的特征提取和模式識(shí)別方面，有助于提升中醫(yī)聲診信息在病證診斷中的作用。

嗅診，又稱嗅氣味診法，是聞診的重要組成部分，機(jī)體散發(fā)的異常氣味可以反映內(nèi)在臟腑功能，邪正的盛衰。以往，嗅診大多通過(guò)主觀定性，無(wú)法客觀定量，使得中醫(yī)嗅診在健康評(píng)估中難以發(fā)揮應(yīng)有作用。高性能氣體傳感器陣列技術(shù)的出現(xiàn)，為嗅診的醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展提供良好的手段，可以獲得混合氣體組分、濃度等整體信息，模擬人的嗅覺對(duì)被測(cè)氣體進(jìn)行感知、分析和識(shí)別。

福建中醫(yī)藥大學(xué)研制的基于第3代薄膜型氣體傳感器陣列技術(shù)的中醫(yī)電子鼻[30]，傳感器靈敏度高，穩(wěn)定性好，受溫度、濕度的影響較小，通過(guò)氣味圖譜，運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法進(jìn)行糖尿病、慢性胃炎不同證型的病證診斷分類[31-33]，初步實(shí)現(xiàn)了嗅診客觀量化，但還有待進(jìn)一步大樣本臨床研究。電子鼻作為一種無(wú)創(chuàng)的嗅診儀器，為中醫(yī)聞診技術(shù)在健康狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用增添動(dòng)力。

4 問診技術(shù)在健康評(píng)估中的應(yīng)用

問診是通過(guò)詢問病人，了解現(xiàn)有癥狀及其病史，為中醫(yī)辨證提供依據(jù)的一種診斷方法。問診技術(shù)主要通過(guò)中醫(yī)四診量表(臨床醫(yī)生采集)及健康問卷自評(píng)量表(體檢者自評(píng))實(shí)現(xiàn)。目前國(guó)際上公認(rèn)的問卷有健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(short form of 36, SF-36)、生命質(zhì)量量表(WHO measuring quality of life, WHOQOL)等，國(guó)內(nèi)的健康評(píng)估問卷量表有健康狀態(tài)評(píng)價(jià)問卷(health form of 20, H20)、亞健康狀況調(diào)查問卷(suboptimal health status questionnaires, SHSQ-25)等，大多包含軀體、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面，能夠有效地評(píng)估不同健康狀態(tài)。

SF-36量表源自美國(guó)蘭德公司的醫(yī)學(xué)成果研究，是目前國(guó)際上最為常用的健康狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一，包括36個(gè)條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，測(cè)評(píng)一般需要5到10分鐘，老年人可能用到15分鐘[34]。但該調(diào)查沒有考慮睡眠變量，在65歲以上人群中健康評(píng)價(jià)效果較差。

許家佗團(tuán)隊(duì)[35]研制的“H20”問卷，包括軀體表現(xiàn)、心理表現(xiàn)和社會(huì)適應(yīng)3個(gè)方面，共20條，1項(xiàng)受試者自評(píng)分。評(píng)分方法按5級(jí)法，依次是5、4、3、2、1分，H20問卷在信度和效度方面具有較好表現(xiàn)。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用H20量表已搜集2萬(wàn)多例健康問卷數(shù)據(jù)，能有效地區(qū)分不同的健康狀態(tài)，結(jié)合“中醫(yī)四診信息采集表”，得出亞健康癥狀表現(xiàn)以眼睛、睡眠、頭頸、咽喉、消化等方面問題為常見狀態(tài)，中醫(yī)證型以氣虛型、肝郁型、痰濕型多見[36]。

王嵬團(tuán)隊(duì)[37]研制“SHSQ-25”問卷，共25條，問卷信度、效度良好。對(duì)過(guò)去3月的不適按嚴(yán)重程度分為5級(jí)，依次記為0到4，通過(guò)對(duì)25個(gè)項(xiàng)目評(píng)分求和，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀況不佳。研究發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)與心血管疾病、血管內(nèi)皮功能障礙、社會(huì)心理壓力有關(guān)[38]。團(tuán)隊(duì)正運(yùn)用SHSQ-25問卷開展一項(xiàng)亞健康隊(duì)列研究，縱向分析亞健康狀態(tài)與遺傳，生活方式和環(huán)境因素之間的相互作用，及發(fā)生心腦血管事件、糖尿病等慢病的風(fēng)險(xiǎn)[39]。

《亞健康中醫(yī)臨床指南》把亞健康分為3類8個(gè)證型，為健康狀態(tài)偏態(tài)的評(píng)價(jià)和分類奠定了基礎(chǔ)，但缺乏具體的實(shí)施方法。陳家旭團(tuán)隊(duì)[40]研制的“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表”、衷敬柏等[41]研制的“中醫(yī)五臟系統(tǒng)健康狀況自評(píng)問卷”、王琦等[42]研制的“中醫(yī)健康狀態(tài)自評(píng)問卷”、劉保延等[43]研制的“亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候特征調(diào)查問卷”，均嘗試從臟腑、氣血津液等不同維度進(jìn)行中醫(yī)證候分類，經(jīng)測(cè)評(píng)，問卷均具有較好的信度和效度。

亞健康狀態(tài)的證候分類研究需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工具和方法，中醫(yī)特色健康評(píng)價(jià)和干預(yù)仍未形成一個(gè)完善的技術(shù)體系，建立符合中醫(yī)理念的健康評(píng)價(jià)分類體系和標(biāo)準(zhǔn)[44]，用以規(guī)范和指導(dǎo)健康分析，有利于開展大樣本的中醫(yī)特色健康研究。

5 切診技術(shù)在健康評(píng)估中的應(yīng)用

切診為歷代醫(yī)家診斷疾病的重要手段。寸口脈診是切診的重要內(nèi)容，通過(guò)切脈觀察人體的五臟六腑，脈象的即刻效應(yīng)反映了機(jī)體臟腑功能、氣血津液運(yùn)行情況，便于了解人體健康狀態(tài)。

目前脈診研究大多采用單部脈象采集，常用的單部脈象采集儀器有PDA-1型脈診儀、ZM-Ⅲ型脈象儀、DS01-C脈象儀、DDMX-100型單道脈象儀、SMART脈象采集系統(tǒng)等。

運(yùn)用脈圖特征區(qū)分不同的健康狀態(tài)是可行的，崔驥等[45-46]采集1720例非疾病人群脈圖，分析發(fā)現(xiàn)健康人群與亞健康人群的脈圖存在差異，相同年齡段不同健康狀態(tài)人群之間的脈圖也有差異，主要表現(xiàn)在h5、h3/h1、w/t等指標(biāo)，并且亞健康不同證型經(jīng)中藥干預(yù)后出現(xiàn)h1、h5、S、As、Ad、h5/h1等指標(biāo)的變化。姚天文等[47]發(fā)現(xiàn)40歲以后脈圖參數(shù)變化最為顯著，主要表現(xiàn)在h3、h3/h1、w/t、h5、h5/h1等指標(biāo)，提示脈圖可以評(píng)估不同年齡段的身體機(jī)能狀態(tài)。

不同時(shí)間、性別、體質(zhì)、體形、民族的健康人群中醫(yī)脈象特征存在差異。包怡敏等[48]發(fā)現(xiàn)晝夜脈圖參數(shù)有明顯變化，脈形呈現(xiàn)由平、滑到平弦再到弦的變化過(guò)程，脈位呈現(xiàn)由浮到沉的變化趨勢(shì)。胡振龍[49]發(fā)現(xiàn)陽(yáng)臟人的脈圖參數(shù)以h1升高為特征，陰臟人的脈圖參數(shù)h1降低。原榕等[50]發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)組t5顯著低于平和質(zhì)組，陽(yáng)虛質(zhì)組t1/t顯著高于平和質(zhì)組、濕熱質(zhì)組。李雪等[51]發(fā)現(xiàn)男子體表面積與脈圖參數(shù)t1、t4、h1、h5、S、As呈正相關(guān)，女性體表面積與脈圖參數(shù)t1呈正相關(guān)。吳宏進(jìn)等[52]發(fā)現(xiàn)苗族人群脈圖參數(shù)h1、h4、h5、h3/h1、h5/h1、w/t值顯著高于漢族人群。朱麗萍等[53]發(fā)現(xiàn)兩性左右手脈圖參數(shù)h3、h3/h1、h5/h1、h1、h5、t4、w/t等指標(biāo)存在差異。

此外，許家佗等[54]發(fā)現(xiàn)用脈圖生物齡可以一定程度上反映健康人群的實(shí)際年齡，為脈圖應(yīng)用于健康評(píng)估提供了新思路。中醫(yī)脈診講究“三部九候”，燕海霞等[55]發(fā)現(xiàn)寸、關(guān)、尺三部脈象最佳取脈壓力值均與BMI呈正相關(guān)；寸部和關(guān)部的最佳取脈壓力約為尺部最佳取脈壓力的90%。

單部脈研究雖取得了一定成果，但與寸口脈診意義相差甚遠(yuǎn)，未來(lái)通過(guò)高性能精密傳感器，研制寸口三部脈象儀，實(shí)現(xiàn)寸口三部九候脈象的客觀化檢測(cè)，將有助于提高健康評(píng)估的準(zhǔn)確性。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)健康體檢優(yōu)勢(shì)是早期預(yù)防疾病，與中醫(yī)學(xué)“治未病”理念是不謀而合，體現(xiàn)了中醫(yī)理論與四診技術(shù)方法在中醫(yī)健康評(píng)估領(lǐng)域的開拓性應(yīng)用。中醫(yī)體檢不僅在軀體器質(zhì)性疾病上給予建議，而且其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在“未病”的亞健康狀態(tài)的干預(yù)指導(dǎo)。目前，亞健康狀態(tài)評(píng)估、體質(zhì)辨識(shí)主要通過(guò)癥狀自評(píng)、他評(píng)量表結(jié)合舌面診、脈診等客觀、量化的中醫(yī)特色健康數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。四診合參后的辨證結(jié)果的準(zhǔn)確性決定了最終的調(diào)理干預(yù)方案是否有效，取決于醫(yī)生的辨證水平及四診信息采集的精確度。未來(lái)中醫(yī)特色健康評(píng)估研究可從以下四方面繼續(xù)深入。

6.1 構(gòu)建中醫(yī)健康評(píng)價(jià)分類體系

通過(guò)無(wú)創(chuàng)、穩(wěn)定、高性能的中醫(yī)四診健康設(shè)備提取特色特征參數(shù)，采用大樣本、多中心、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)采集模式，多領(lǐng)域、多地域配合[48]，共同建立行業(yè)認(rèn)同的健康評(píng)價(jià)體系，經(jīng)過(guò)專業(yè)中醫(yī)師四診合參的辨證辨質(zhì)模式，逐漸建立以人為本的個(gè)體化服務(wù)模式。

6.2 加強(qiáng)定期體檢、動(dòng)態(tài)隨訪跟蹤

由于年齡、外部環(huán)境、飲食、藥物等多因素作用，人的體質(zhì)類型可以改變，現(xiàn)在的檢查結(jié)果以后未必適用，加強(qiáng)定期體檢十分必要。對(duì)于高血壓、糖尿病、腫瘤等重大慢性典型疾病，通過(guò)中醫(yī)智能健康設(shè)備實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)中醫(yī)體檢可以提供健康干預(yù)與指導(dǎo)。

6.3 邁向健康診療設(shè)備智能化

通過(guò)多參數(shù)集成、高集成度、情景感知高的穿戴式監(jiān)測(cè)傳感器，研制便攜式中醫(yī)健康檢測(cè)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的智能采集部件及設(shè)備，以中醫(yī)健康理論為指導(dǎo)、客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)、智能技術(shù)為方法、互聯(lián)網(wǎng)及遠(yuǎn)程技術(shù)為依托，實(shí)現(xiàn)智能化健康檢測(cè)及心血管、糖尿病等慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

6.4 實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)病證精準(zhǔn)預(yù)警

開展便攜式、自動(dòng)化、智能化中醫(yī)健康數(shù)據(jù)采集與分析關(guān)鍵技術(shù)方法研究，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)健康數(shù)據(jù)與西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，構(gòu)建多模態(tài)四診健康數(shù)據(jù)的智能化分析模型，為中醫(yī)特色健康信息應(yīng)用于病證診斷提供理論支撐。