亢澤峰，周雅琪，張麗霞，秦紹林，李怡，張守康，高云

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia,NCP），簡稱“新冠肺炎”，自2019 年12 月爆發(fā)至今，已由湖北武漢迅速蔓延至全國各地。據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)生健康委員會”）最新情況顯示，截至2020 年2 月16 日24時全國確診病例高達(dá)57934 例，累計死亡病例1770例[1]。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家衛(wèi)生健康委員會將NCP 現(xiàn)已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。由于2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]，則可能會導(dǎo)致病毒性結(jié)膜炎的發(fā)生，增加了眼科門診或急診醫(yī)務(wù)人員與疑似感染2019-nCoV 患者接觸的可能，增加了眼科醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露風(fēng)險。尤其眼科臨床檢查及操作需與患者近距離接觸，且眼科醫(yī)務(wù)工作者可能存在防護(hù)措施不全、防護(hù)意識不高等問題，因此,眼科醫(yī)務(wù)工作者成為潛在的高危人群。本文介紹了2019-nCoV 感染的診療特點，眼科診療過程中的防控事宜等進(jìn)行闡述，以期減少2019-nCoV 高發(fā)期對眼科醫(yī)護(hù)人員的感染，充分做好防護(hù)措施以及在診療過程中如何有效應(yīng)對“新型冠狀病毒性結(jié)膜炎”。

1 2019-nCoV 特點及臨床表現(xiàn)

病原學(xué)認(rèn)為2019-nCoV 屬于β 屬冠狀病毒。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96 h 左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒。該病毒具有人群普遍易感性，主要通過呼吸道飛沫及密切接觸而傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。發(fā)病前14 d 內(nèi)武漢及周邊旅居史或確診病例接觸史等流行病學(xué)特點。

NCP 的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[3]。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，部分患者甚至無任何全身癥狀。實驗室檢查顯示，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；多數(shù)C 反應(yīng)蛋白及血沉升高，降鈣素原正常。胸部影像學(xué)顯示，早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本實時熒光RT-PCR 檢測新冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據(jù)，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物[3]。

新型冠狀病毒性結(jié)膜炎典型的臨床癥狀尚無報導(dǎo)，考慮其屬于病毒性結(jié)膜炎，故其癥狀及體征可參考病毒性結(jié)膜炎。癥狀如異物感、燒灼感、眼癢、畏光、流淚、疼痛等；體征如結(jié)膜充血、水樣或漿液性分泌物、乳頭增生、濾泡形成、膜和假膜的形成、球結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血及耳前淋巴結(jié)腫大等[4]。如果排除其他類型病毒結(jié)膜炎，在當(dāng)前背景下應(yīng)高度懷疑冠狀病毒性結(jié)膜炎，結(jié)膜囊分泌物新冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據(jù)。由于結(jié)膜囊新型冠狀病毒檢出率低，故建議檢測2 次以上。若伴有全身癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑并于發(fā)熱門診進(jìn)一步待查。

2 眼科醫(yī)務(wù)工作者分級防護(hù)

隨著疫情的發(fā)展，出現(xiàn)了很多無癥狀的感染者，這類患者也可能成為傳染源[3]，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，加強(qiáng)無癥狀感染者的甄別，同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)防護(hù)，而眼科結(jié)膜炎門診、眼科急診則成為重點防護(hù)科室。眼科門診醫(yī)務(wù)工作者在接診過程中按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行手衛(wèi)生管理，做好個人防護(hù)、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作。同時地方各級衛(wèi)生健康行政部門指定專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控工作，最大限度減少新型冠狀病毒在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險[5]。根據(jù)不同暴露風(fēng)險，眼科醫(yī)務(wù)工作者須采取適宜的分級防護(hù)（表1）。

表1 眼科醫(yī)務(wù)人員防護(hù)分級

3 眼科門診防控2019-nCoV 建議

3.1 預(yù)檢分診

醫(yī)院建立二級預(yù)檢分診制。一次預(yù)檢分診設(shè)在醫(yī)院門口處，配備體溫檢測儀，通過測量體溫進(jìn)行發(fā)熱患者及疑似病例的初篩。二次預(yù)檢分診設(shè)在門診大廳入口處，做好每日篩查登記，重點篩查有否武漢居住逗留史，有否接觸武漢逗留人員及相關(guān)聚會。對于發(fā)熱病人體溫≥37.3℃，有疫區(qū)密切接觸者以及嚴(yán)重呼吸道感染主訴的患者，指導(dǎo)患者去定點醫(yī)院排查新冠病毒感染，除急癥重癥患者暫緩眼科診療。

3.2 掛號就診

建議患者提前網(wǎng)上預(yù)約掛號，盡量避免現(xiàn)場掛號，若現(xiàn)場掛號，患者間距至少1 m[6]，以避免患者的聚集；對診室進(jìn)行統(tǒng)籌安排，增設(shè)呼吸道感染門診、結(jié)膜炎感染門診，應(yīng)設(shè)有專門的隔離觀察室，并保持各診室的良好通風(fēng)，保證每日開窗通風(fēng)2 次，每次30 min[7]；保證一醫(yī)一患一診室就診，避免患者間的交叉感染。

3.3 診療過程

問診過程中醫(yī)生應(yīng)與患者保持至少1 m 的安全距離，不與患者面對面交談，首先詢問患者的武漢旅居史及是否有新冠肺炎確診患者接觸史，再進(jìn)行常規(guī)診療；使用電子病歷進(jìn)行病例書寫，減少紙質(zhì)病歷接觸；使用電子一體化辦公，檢查結(jié)果于電腦查看，減少患者在院內(nèi)走動；查體時裂隙燈必須安裝隔離板，防止分泌物噴濺及氣溶膠接觸（若物資緊張可用X 線膠片代替），避免使用直接眼底鏡，盡量減少與患者的近距離接觸，以避免交叉感染；做到一患一消毒，每次對每患者進(jìn)行診療的前后必須洗手或消毒液擦拭，患者診療完畢用75%酒精紗布消毒裂隙燈及患者接觸物品；嚴(yán)格做好醫(yī)生個人防護(hù)及手衛(wèi)生。需特別注意的是，對于佩戴角膜塑形鏡的患者，診療醫(yī)生應(yīng)告知患者若出現(xiàn)結(jié)膜炎的可疑癥狀時應(yīng)自行停戴接觸鏡，同時與醫(yī)院聯(lián)系。

3.4 輔助檢查

患者進(jìn)行近距離眼科輔助檢查時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自身的防護(hù)，保證檢查室良好通風(fēng)，避免與患者直面交流，且保證一患一消毒，在每次操作前后，對接觸患者的眼科器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，且應(yīng)用生理鹽水沖洗后備用。

3.5 消毒措施

診室消毒：對診室的消毒尤為重要，在保證良好通風(fēng)的同時，每天診療完畢需對診室進(jìn)行紫外線消毒，持續(xù)60 min，或在關(guān)閉門窗、無人、密閉條件下，用0.2%過氧乙酸溶液或500 mg/L 的二氧化氯溶液，按10 ml/m3用量進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，密閉60 min 后開窗通風(fēng)。診室及候診區(qū)的物體表面和地面采用500～1000 mg/L 含氯消毒劑（拖地）消毒（包括消毒操作臺面和裂隙燈等檢查設(shè)備的臺面一次），并做好記錄。環(huán)境物體表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2000 mg/L 含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒[8]。

醫(yī)療設(shè)施消毒：對各種醫(yī)用設(shè)施及醫(yī)用器械應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，診區(qū)可重復(fù)使用器械、器具和物品的消毒，裂隙燈、聽診器等可用75%乙醇消毒；接觸式壓平眼壓計、前房角鏡、三面鏡的消毒，對于一般患者在使用前，應(yīng)使用軟肥皂清洗檢查器具，并于自來水下流水沖洗3～5 min 后使用。懷疑已被傳染病患者使用，或當(dāng)?shù)赜袀魅静∫咔闀r，應(yīng)當(dāng)首先清洗器具，再以75%乙醇消毒后方可使用。但不論采用何種方法消毒，在使用這些器具前均應(yīng)仔細(xì)清除消毒劑，以免酒精等引起暫時性角膜損傷。值得注意的是，非接觸眼壓計是現(xiàn)在眼科臨床廣泛應(yīng)用的一個眼壓計，是使用噴氣式的非接觸方式。測量過程中眼表淚液在氣壓的沖擊下，會形成氣溶膠粒子，存在交叉感染的風(fēng)險，所以每測量一個病人都應(yīng)使用酒精噴霧消毒一次，設(shè)備測量空間要保持通風(fēng)，不同患者的檢查要保持一定間隔時間，同時定期吹風(fēng)，避免患者間的交叉感染。

3.6 醫(yī)療垃圾處理

診室產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾要及時清運(yùn)。未清運(yùn)的垃圾要置于有蓋的桶內(nèi)，每天用有效氯含量1000 mg/L的含氯消毒液噴灑垃圾桶內(nèi)外表面等。

除了醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)及醫(yī)院的嚴(yán)格防控，對新冠肺炎的宣傳必不可少，應(yīng)在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行新型肺炎預(yù)防知識的宣傳，醫(yī)務(wù)人員多種方式詢問、提醒和告知加強(qiáng)預(yù)防的重要信息，主要包括近期有無發(fā)熱、感冒等病史；近期是否有接觸感冒和發(fā)燒的人員，尤其是外地歸來人員。提醒疑似患者癥狀為發(fā)熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等，有職業(yè)史、疫區(qū)旅游史、海鮮市場暴露史、群聚史。做到良好的宣傳有助于患者自查并減少醫(yī)患接觸及患者的聚集。

4 中西醫(yī)結(jié)合臨床防控建議

國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[9]，明確提出新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，辨證論治，并在疾病的治療過程中不斷優(yōu)化治療方案，為新型冠狀病毒肺炎的防治做出了重要貢獻(xiàn)，其中北京地壇醫(yī)院救治新冠肺炎臨床數(shù)據(jù)顯示：單用中藥加對癥治療有效率87.5%，中西醫(yī)結(jié)合有效率92.3%，這體現(xiàn)了中醫(yī)藥防控該病的優(yōu)勢。中藥在抑制疫毒、調(diào)暢機(jī)體、保存正氣起到了重要的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)、邪不可干”“陰平陽秘，精神乃治”。任何疾病的發(fā)生及發(fā)展都取決于正、邪雙方的盛衰。人之所以易感外邪，是源于正氣不足，衛(wèi)外不固，抗御外邪能力減弱，易致病邪侵襲。當(dāng)人體臟腑功能正常，正氣旺盛，衛(wèi)外固密，外邪難侵，內(nèi)邪難生，陰平陽秘，則無以致病。中醫(yī)“治未病”思想重視中醫(yī)藥對人體正氣的扶持，任何疫病的預(yù)防，都當(dāng)以扶正為本。目前新冠肺炎出現(xiàn)脾虛濕盛、化熱傷陰、陰虛肺燥、燥濕相兼的病機(jī)轉(zhuǎn)化。根據(jù)扶正祛邪治則，治法以益氣固表、健脾祛濕、清透肺熱為主。參考北京市中醫(yī)管理局推薦方案，根據(jù)氣候變化以及疫情動態(tài)變化，專家組討論后修改更新了新冠肺炎預(yù)防方藥（可代茶飲）：生黃芪9 g、炒白術(shù)6 g、麥冬6 g、防風(fēng)6 g、金銀花6 g、菊花3 g、藿香3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。該方可予醫(yī)務(wù)工作者日常飲用以提高自身免疫力，預(yù)防新冠病毒的感染。

作為眼科醫(yī)務(wù)工作者除了要了解疑似患者全身癥候外，還需重點關(guān)注患者的眼科癥狀。如出現(xiàn)結(jié)膜炎，并確診為新型冠狀病毒潛伏期或新型冠狀病毒肺炎的，應(yīng)確診為“新冠狀病毒性結(jié)膜炎”歸屬中醫(yī)“天行赤眼”“天行赤目”范疇，病因為時氣流行，疫毒之邪侵凌于目，濕毒蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)外合邪交攻于目而發(fā)，致白睛紅赤，相互傳染，廣泛流行的眼病[10]，臨床常表現(xiàn)為雙眼同患，患眼磣澀灼痛、怕熱羞明、刺癢交作、熱淚如湯、有眵不多、白睛紅赤、視力尚好，若病情遷延可致黑睛生翳，可兼見惡寒發(fā)熱、頭身痛楚、鼻塞流涕等候，治法為健脾和胃、清熱解毒、祛風(fēng)明目，并根據(jù)臨床辨證論治，隨證加減。

此外，眼科局部用藥尤為重要。一旦確診，主要以全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療為主，建議眼部可應(yīng)用滴眼液治療，如干擾素滴眼液、0.1%利巴韋林滴眼液、0.15%更昔洛韋凝膠點眼治療[11]；如合并細(xì)菌感染需聯(lián)合應(yīng)用抗生素滴眼液，有研究表明糖皮質(zhì)激素類滴眼液可減輕患者癥狀并縮短病程[12]，但鑒于新冠肺炎對于激素使用的指導(dǎo)，臨床建議慎用糖皮質(zhì)激素滴眼液；魚腥草滴眼液[13-14]及復(fù)方熊膽滴眼液[15]也可用于新型冠狀病毒性結(jié)膜炎的輔助治療。若患者局部癥狀較重，冷敷治療及蒲公英煎水局部熏洗也有助于緩解患者局部癥狀。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，以期達(dá)到緩解或治愈患者眼部病證的效果。

疫情面前，醫(yī)務(wù)工作者在保證高質(zhì)量診療的同時，一定要重視心理調(diào)節(jié)，保持良好的心理狀態(tài)，才能更好地防控自身的感染?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝滓咔榫o急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》中指出，當(dāng)出現(xiàn)“疲勞和緊張，甚至耗竭，焦慮不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑、面對患者死亡挫敗或自責(zé)。擔(dān)心被感染、擔(dān)心家人、害怕家人擔(dān)心自己。過度亢奮，拒絕合理的休息，不能很好地保證自己的健康等”心理狀態(tài)時，需要進(jìn)行及時的心理干預(yù)。其干預(yù)原則為：定時輪崗，自我調(diào)節(jié)，有問題尋求幫助[16]。

主要的干預(yù)措施分為：（1）參與救援前進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，了解應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)習(xí)應(yīng)對應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。進(jìn)行預(yù)防性晤談，公開討論內(nèi)心感受，支持和安慰，資源動員，幫助當(dāng)事人在心理上對應(yīng)激有所準(zhǔn)備；（2）消除一線醫(yī)務(wù)工作者的后顧之憂，安排專人進(jìn)行后勤保障，隔離區(qū)工作人員盡量每月輪換一次；（3）合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。盡量安排定點醫(yī)院一線的醫(yī)務(wù)人員就近住宿；（4）在可能的情況下，盡量保持與家人和外界聯(lián)絡(luò)、交流；（5）如出現(xiàn)失眠、情緒低落、焦慮時，可尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，可撥打心理援助熱線或進(jìn)行線上心理服務(wù)，有條件的地區(qū)可進(jìn)行面對面心理危機(jī)干預(yù)。持續(xù)2 周不緩解且影響工作者，需由精神科進(jìn)行評估診治；（6）如已發(fā)生應(yīng)激癥狀，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整工作崗位，尋求專業(yè)人員幫助。

為了更好地完成對疑似患者的診療服務(wù)，對其心態(tài)的了解及干預(yù)也至關(guān)重要。此類患者可能存在“僥幸心理、躲避治療、怕被歧視，或焦躁、過度求治、頻繁轉(zhuǎn)院等”心理。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對其進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)原則為：及時宣教、正確防護(hù)、服從大局、減少壓力。干預(yù)措施為：（1）政策宣教、密切觀察、及早求治；（2）為人為己采用必要的保護(hù)措施；（3）服從大局安排，按照規(guī)定報告?zhèn)€人情況；（4）使用減壓行為、減少應(yīng)激。

若在臨床診療過程中遇到疑似新冠病毒患者，眼科醫(yī)務(wù)工作者須嚴(yán)格按照《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定依法采取病人隔離轉(zhuǎn)院處理（圖1）。

5 小結(jié)

以上為針對新冠肺炎眼科醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行新冠狀病毒感染防護(hù)及中西醫(yī)防控診療的一些建議，眼科醫(yī)務(wù)工作者在診療過程中應(yīng)保持環(huán)境衛(wèi)生、做好正確的個人防護(hù)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保其工作人員接受了正確的培訓(xùn)，并且能夠嚴(yán)格執(zhí)行防控措施，才能有效防控院內(nèi)感染。謹(jǐn)以此文能為各位同仁提供臨床參考，向戰(zhàn)斗在疫情一線的各位醫(yī)學(xué)同仁致敬。

圖1 疑似患者隔離轉(zhuǎn)院流程圖