訾 剛，李 輝，胡永全，袁 超

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，在婦女惡性生殖器官腫瘤中居首位，極大威脅著婦女的生存質(zhì)量和壽命。影響宮頸癌病人預(yù)后最大的問題就是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。據(jù)統(tǒng)計，宮頸癌病人術(shù)后有75%以上的病人2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，各期總體5年生存率只有50%左右[2]。故能夠早期有效地預(yù)測和準(zhǔn)確判斷宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移十分重要。18F-FDG PET/CT是正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography,PET)和X線計算機斷層(computer tomography,CT)組合而成的多模式成像系統(tǒng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、療效評價與監(jiān)測[3]。本文通過回顧性分析56例宮頸癌病人手術(shù)后的18F-FDG PET/CT檢查資料，探討18F-FDG PET/CT在宮頸癌術(shù)后臨床懷疑復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病人中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2018年6月臨床懷疑宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病人56例，年齡26～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人出現(xiàn)不同程度下腹或盆部酸痛、下肢疼痛、陰道出血和白帶惡臭等可疑復(fù)發(fā)癥狀者；(2)近1個月復(fù)查相關(guān)腫瘤標(biāo)志物化驗指標(biāo)升高者；(3)常規(guī)影像檢查異常者。PET/CT 檢查時間距手術(shù)結(jié)束時間為1年以上。全部宮頸癌病人術(shù)后接受放療和/或化療，放療和/或化療結(jié)束至PET/CT檢查時間間隔超過3 個月。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶結(jié)果經(jīng)組織病理學(xué)、穿刺活組織檢查、細胞學(xué)檢查以及其他臨床影像檢查或隨訪證實。

1.2 PET/CT檢查方法 采用Siemens公司的Biograph Sensation PET/CT儀。18F-FDG(脫氧葡萄糖)由(南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司)生產(chǎn)，放射化學(xué)純度>95%。要求病人PET/CT檢查前禁食8～10 h以上，給藥前檢查血糖并控制在9.0 mmol/L以下。平靜狀態(tài)下通過靜脈三通管注射顯像劑18F-FDG(按體質(zhì)量6.0 MBq/kg計算)。隨后在光線昏暗的房間內(nèi)靜坐休息40～60 min，室內(nèi)保持安靜。檢查前排空小便，然后平臥固定于檢查床上行PET/CT顯像。PET 發(fā)射掃描采用3D 采集模式，一般6～7個床位(每個床位2～3 min)。CT掃描條件為120～140 kV，80～100 mA，層厚5 mm。采集完成后應(yīng)用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)重建，最終獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面影像及PET與CT的融合圖像。

1.3 圖像的觀察 所有PET/CT融合圖像、PET圖像和CT平掃圖像傳送到 MedEx工作站，進行幀對幀圖像對位融合顯示，采用感興趣區(qū)(ROI)半定量分析法與目測法相結(jié)合。半定量分析法即在病灶放射性濃聚最高處勾畫ROI，測定最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，以SUVmax≥2.5為陽性，SUVmax<2.5為陰性。目測法由2位有PET和CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)生判讀PET/CT圖像，根據(jù)病變局部18F-FDG代謝特點、數(shù)量、部位、形態(tài)、大小等做出診斷。以手術(shù)后病理、穿刺活組織檢查及綜合手段(臨床、影像學(xué)或血液學(xué)等檢查)的結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和kappa分析。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT及CT顯像檢查結(jié)果與病理系隨訪結(jié)果對照 56例宮頸癌術(shù)后臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人中，病理、活檢或臨床隨訪證實50例病人存在復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移，6例病人無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。18F-FDG PET/CT顯像陽性51例，其中6例局部復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移，41例轉(zhuǎn)移，4例局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax從3.45至18.69，平均SUVmax為8.96。5例病人18F-FDG PET/CT顯像陰性。在51例18F-FDG PET/CT顯像陽性病人中，其中2例病人為假陽性(腎上腺增生1例、腹股溝淋巴結(jié)炎癥1例)，余49例均證實存在復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為最常見的轉(zhuǎn)移途徑，上述49例存在復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移病人中的45例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位依次為縱隔>肺門>腹膜后區(qū)>盆腔>腹股溝>頸部>鎖骨上窩>腋窩。經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的有肺轉(zhuǎn)移(29例)、骨骼轉(zhuǎn)移(18例)，腦轉(zhuǎn)移(5例)，其他部位轉(zhuǎn)移7例(4例腎上腺轉(zhuǎn)移、2例肝轉(zhuǎn)移、1例軟組織轉(zhuǎn)移)。在CT顯像中，顯像陽性30例，其中真陽性26例，4例病人為假陽性(宮頸癌術(shù)后瘢痕組織2例、肺門淋巴結(jié)炎癥2例)。在5例18F-FDG PET/CT顯像陰性病人中，有1例病人后證實為局部復(fù)發(fā)病灶，為假陰性。而CT檢查陰性26例，其中真陰性有15例，假陰性為11例(3例為宮頸癌局部復(fù)發(fā)，6例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例為骨轉(zhuǎn)移)。2種方法間診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.00，P<0.05)(見表1)。

表118F-FDG PET/CT 及CT對宮頸癌術(shù)后病人復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移結(jié)果的比較

PET/CTCT 陽性 陰性 合計陽性302151陰性055合計302656

2.218F-FDG PET/CT及CT顯像檢查的診斷指標(biāo) 以病人為單位計算，56例宮頸癌術(shù)后臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人中，18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的靈敏度為98.0%，特異度為83.3%，診斷準(zhǔn)確度為 92.1%，陽性預(yù)測值為96.0%，陰性預(yù)測值為 80.0%。CT分別為69.7%、78.9%、73.2%、86.7%、57.6%。兩者各診斷效能指標(biāo)比值，靈敏度、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)(見表2)。

2.318F-FDG PET/CT及CT顯像檢查的一致性檢驗18F-FDG PET/CT 顯像診斷與組織病理或臨床隨訪結(jié)果有較高的一致性(kappa=0.870)。而CT顯像診斷與組織病理或臨床隨訪結(jié)果一致性較差(kappa=0.237)。

表2 18F-FDG PET/CT及CT各種診斷指標(biāo)的比較(%)

2.4 典型病例分析 (1)PET/CT假陽性病例：病人，46歲，宮頸癌術(shù)后2年。PET橫斷位、CT橫斷位及PET/CT橫斷位示右側(cè)腹股溝區(qū)可見小淋巴結(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax:3.6，考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(見圖1)?；顧z病理結(jié)果為淋巴結(jié)慢性炎癥。(2)CT假陽性病例：病人，54歲，宮頸癌術(shù)后1年3個月。CT橫斷位示腹前壁切口處局部軟組織結(jié)節(jié)樣增厚；PET橫斷位及PET/CT橫斷位示局部FDG代謝稍增高，SUVmax:2.8，考慮術(shù)后改變(見圖2)。隨訪6個月復(fù)查未見明顯變化。(3)CT假陰性病例：病人，35歲，宮頸癌術(shù)后3年。CT橫斷位示陰道殘端軟組織未見明顯增厚；PET橫斷位及PET/CT橫斷位示陰道殘端左側(cè)緣結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，SUVmax:9.9，考慮宮頸癌局部復(fù)發(fā)(見圖3)。陰道殘端活檢病理結(jié)果為局部復(fù)發(fā)。(4)PET假陰性病例：病人，65歲，宮頸癌術(shù)后1年半,陰道不規(guī)則流液1個月。CT橫斷位示陰道殘端未見異常；PET橫斷位及PET/CT橫斷位示陰道殘端FDG代謝不高，SUVmax:1.9，考慮術(shù)后改變(見圖4)。陰道殘端活檢病理結(jié)果為惡性病變。

3 討論

宮頸癌病人有29%～38%在手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，其中75%的宮頸癌復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初次治療后2年內(nèi)。宮頸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病人早期表現(xiàn)較隱匿，特異性低，診斷較困難[4]。為了使病人得到進一步的治療，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移就變得尤為重要[5]。在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷中，常規(guī)影像檢查如超聲、CT、MRI等已經(jīng)被臨床普遍應(yīng)用。但在臨床應(yīng)用上均存在局限性，首先，對發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移灶不全面，對部分未引起解剖形態(tài)改變的早期病變漏診率較高[6]。而18F-FDG PET/CT檢查是將CT獲得的解剖影像信息與PET所獲得的組織、器官及病變的葡萄糖代謝信息融為一體，因此，與傳統(tǒng)影像比較更敏感、更全面。其次，傳統(tǒng)的成像只能檢測局部或身體特定的器官，而18F-FDG PET/CT具有一次檢查全身不同部位及器官，而且同時顯像的優(yōu)勢，有利于全面準(zhǔn)確地判斷局部和全身情況，可以更全面準(zhǔn)確地對病變進行定性及定位診斷。

18F-FDG PET/CT顯像作為一種分子水平全身成像的影像技術(shù)，在多種惡性腫瘤的診斷及分期中被證實有很好的應(yīng)用價值。因此，18F-FDG PET/CT 顯像檢查能夠有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]。彭遼河等[8]對65例臨床可疑宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病人行PET/CT檢查，分析18F-FDG PET/CT顯像在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度為98.00%，特異性為86.67%，準(zhǔn)確性為95.38%，陽性預(yù)測值為96.08%，陰性預(yù)測值為92.86%；18F-FDG PET/CT顯像診斷結(jié)果與組織病理或臨床隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；二者結(jié)果的吻合度有統(tǒng)計學(xué)意義且吻合度較強。這有助于全面評估病人病情，對協(xié)助臨床確定個體化治療方案具有重要價值。魏靜等[9]對60例可疑宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病人行PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯像對其診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為97.83%、85.71%、95.00%，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.74%、90.31%，能夠為病人的治療提供參考。本研究中，18F-FDG PET/CT診斷子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.0%、83.3%、92.1%、96.0%、80.0%。和CT的各項診斷效能指標(biāo)比值相比，靈敏度、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。18F-FDG PET/CT顯像診斷與組織病理或臨床隨訪結(jié)果的一致性有統(tǒng)計學(xué)意義且有較高的一致性。同時本研究中18F-FDG PET/CT檢測到肺轉(zhuǎn)移29例、骨骼轉(zhuǎn)移18例、腦轉(zhuǎn)移5例，另外檢測到4例腎上腺轉(zhuǎn)移、2例肝轉(zhuǎn)移,1例軟組織轉(zhuǎn)移。同時我們發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后主要的轉(zhuǎn)移類型是病變部位局部復(fù)發(fā)及肺門、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移以肺部及骨轉(zhuǎn)移常見。更進一步說明18F-FDG PET/CT顯像在發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面獨特的優(yōu)勢。這與有關(guān)文獻[10-11]報道的相近。

本研究中，有2例病人為PET/CT假陽性病例，實為炎性組織的18F-FDG異常攝取。有1例PET/CT假陰性病人，病灶直徑約10 mm，未見明顯18F-FDG攝取，其漏診原因可能為：(1)該病灶較小，由于容積效應(yīng)而減低了18F-FDG攝?。?2)該病灶轉(zhuǎn)移細胞數(shù)量少或者細胞轉(zhuǎn)運葡萄糖能力低。因為18F-FDG攝取取決于細胞的代謝活動，攝取程度與腫瘤細胞數(shù)量及增值速度呈正比，因此急、慢性炎癥可能會出現(xiàn)18F-FDG攝取增加[12]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像對于宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有重要臨床實用價值，能為臨床制定正確的治療方案提供重要信息，對臨床評估、治療及預(yù)后判斷有很大意義。