王 龍，張 勇

新生兒腸閉鎖為一種先天性消化道畸形疾病，主要因在胚胎發(fā)育時期空化不全所導(dǎo)致，好發(fā)于早產(chǎn)兒，總體發(fā)病率約1/5 000，屬造成新生兒腸梗阻重要原因之一(占24%～32%)，可對其生命安全構(gòu)成極大威脅[1-3]。隨臨床醫(yī)療水平不斷提升及新生兒腸閉鎖術(shù)手術(shù)操作及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷進(jìn)步，患兒治愈率及存活率顯著提高。目前臨床對新生兒腸閉鎖常應(yīng)用端背吻合術(shù)及端側(cè)吻合術(shù)，療效滿意。但由于新生兒各臟器功能發(fā)育不健全，對手術(shù)及麻醉耐受性差，若機(jī)體應(yīng)激過度，可造成呼吸系統(tǒng)和血流動力學(xué)變化，影響重要臟器供氧，易造成腦功能損傷，且不利于手術(shù)順利進(jìn)行，因此對手術(shù)麻醉要求高[4-5]。小兒手術(shù)多應(yīng)用七氟醚實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)及維持，雖具有起效快、對氣道刺激小、術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)，但有研究指出，在小兒手術(shù)中單純應(yīng)用七氟醚麻醉可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)不足，患兒于麻醉蘇醒期易出現(xiàn)嗆咳、躁動等不良反應(yīng)[6]。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體(α2-AR)激動劑之一，可作用于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗應(yīng)激、降低交感神經(jīng)活性等作用，且不存在呼吸抑制，半衰期短[7-8]。有學(xué)者[9]研究發(fā)現(xiàn)，將右美托咪定應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉中，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)情況，減少術(shù)后躁動發(fā)生 。此外，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白均為反映大腦神經(jīng)功能的靈敏指標(biāo)，其表達(dá)與個體腦損傷狀況有著密切關(guān)系[10]。本研究選取60例行新生兒腸閉鎖術(shù)患兒，探究右美托咪定對其術(shù)后蘇醒質(zhì)量及血清NSE、S100β蛋白水平的影響?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2018年7月于我院行新生兒腸閉鎖術(shù)的60例患兒為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=30)與對照組(n=30)。2組性別、體質(zhì)量、日齡、腸閉鎖類型、合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹部X線、B超及消化道造影檢查確診為新生兒腸閉鎖；(2)日齡2～8 d；(3)擇期行新生兒腸閉鎖手術(shù)治療；(4)ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；(5)患兒家屬知曉本研究麻醉方案，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸道穿孔、壞死、缺血患兒；(2)肝腎肺心等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變患兒；(3)合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病患兒；(4)合并休克、昏迷、嚴(yán)重感染患兒；(5)合并惡性腫瘤患兒；(6)對阿片類藥物過敏患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 2組一般資料比較[n；百分率(%)]

△示t值

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組入手術(shù)室后均創(chuàng)建靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS值)等。均靜脈注射0.01 mg/kg阿托品(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020291)、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)、1 μg/kg瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422)、2 mg/kg丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號J20130023)、0.1 mg/kg順苯磺阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后采取氣管插管，并接通麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣；術(shù)中均予以0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入和0.5%～1.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)持續(xù)吸入維持麻醉；觀察組在氣管插管后以0.3 μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵入右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027)，對照組以同樣方法持續(xù)泵入等量0.9%氯化鈉溶液。2組術(shù)中均依據(jù)手術(shù)及患兒生命體征等情況對麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，適當(dāng)增減七氟醚吸入濃度，必要時予以艾司洛爾、烏拉地爾、阿托品、麻黃堿等血管活性藥物，術(shù)畢前15 min予以芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)1.0 μg/kg。2組均在術(shù)畢前20 min停止輸注右美托咪定、0.9%氯化鈉溶液，術(shù)畢前10 min停止吸入七氟醚，縫皮時停用瑞芬太尼。

1.2.2 檢測方法 采集患兒3 mL清晨空腹靜脈血樣，3 000 r/min離心10 min，取血清，-70 ℃保存待檢；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NSE水平，化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法測定血清S-100β蛋白水平，檢測試劑盒均購于上海川翔生物有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組麻醉前、氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)]水平。(2)2組麻醉前、氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時BIS值。(3)2組術(shù)前、術(shù)后拔管后3 min、15 min、30 min鎮(zhèn)靜狀況，應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)施行評估，總分1～6分，處于昏睡狀態(tài)、難以喚醒為6分；處在睡眠狀態(tài)，當(dāng)刺激較強(qiáng)時存在遲鈍反應(yīng)為5分；處在睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；嗜睡，但對指令有反應(yīng)為3分；安靜，合作性好為2分；煩躁為1分，分值處于2～4分判斷為鎮(zhèn)靜滿意[11]。(4)2組術(shù)前、術(shù)后6 h、1 d、3 d血清NSE、S100β蛋白水平。(5)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 2組麻醉前HR與DBP、SBP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時HR、DBP、SBP水平與麻醉前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時HR與DBP、SBP水平均高于麻醉前(P<0.05)；觀察組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時HR與DBP、SBP水平均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

q檢驗(yàn)：與麻醉前比較*P<0.05

2.2 2組BIS值比較 2組麻醉前BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時BIS值均低于麻醉前(P<0.05)；觀察組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時BIS值明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組Ramsay評分比較 2組術(shù)前Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后拔管后3 min、15 min、30 min Ramsay評分均高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后拔管后3 min、15 min、30 min Ramsay評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表4)。

2.4 2組血清NSE、S100β蛋白水平比較 2組術(shù)前血清NSE、S100β蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后6 h、1 d、3 d血清NSE、S100β蛋白水平均高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后6 h、1 d、3 d血清NSE、S100β蛋白水平均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表3 2組BIS值比較

q檢驗(yàn)：與麻醉前比較*P<0.05

表4 2組Ramsay評分比較分)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較*P<0.05

表5 2組血清NSE、S100β蛋白水平比較

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較*P<0.05

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，低于對照組的33.33%(P<0.05)(見表6)。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

腸閉鎖為新生兒科常見疾患，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹等，且疾病呈進(jìn)行性加重，可引起腸旋轉(zhuǎn)不良、胎糞性腹膜炎、近端腸管發(fā)育不良、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高病死率[12-13]。外科手術(shù)為治療腸閉鎖重要方法，治療效果肯定，但存在一定創(chuàng)傷性，加之新生兒各臟器功能發(fā)育不成熟，對手術(shù)和麻醉適應(yīng)能力差，術(shù)中易出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)紊亂，影響手術(shù)進(jìn)展及患兒預(yù)后[14]。因此，在手術(shù)同時聯(lián)合安全有效麻醉方案對保證手術(shù)順利進(jìn)行、改善患兒預(yù)后尤為重要。

七氟醚有麻醉誘導(dǎo)迅速、刺激小、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉中，但既往研究[15]顯示，應(yīng)用七氟醚麻醉后期鎮(zhèn)痛效果欠佳，患兒術(shù)后麻醉恢復(fù)期嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。右美托咪定為一種重要輔助麻醉藥物，與α2-AR相結(jié)合的比例是1 620∶1，被視為純α2-AR激動劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感、抗焦慮等作用，在臨床麻醉中應(yīng)用越來越廣泛[16]。黨博等[17]研究報道，對先天性腦積水手術(shù)患兒全麻基礎(chǔ)上加用右美托咪定靜脈泵入可穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動力學(xué)情況，降低蘇醒期躁動發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時HR、DBP、SBP水平與麻醉前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時HR與DBP、SBP水平均低于對照組。表明加用右美托咪定可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)狀況。推測其原因與右美托咪定能降低交感神經(jīng)活性從而促使血壓及HR下降有關(guān)；同時，有研究[18-19]指出，右美托咪定還可起到同外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑類似的作用，增強(qiáng)抗交感效果。

BIS值為一種重要鎮(zhèn)靜評定指標(biāo)，有客觀、可重復(fù)、精確等特點(diǎn)，可反映麻醉藥物對個體麻醉意識深度影響程度，數(shù)值范圍在0～100，數(shù)值越大個體麻醉意識深度越低，一般認(rèn)為BIS值在40～60之間提示已達(dá)到足夠麻醉深度[20]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表為評估個體圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果重要工具，靈敏性與準(zhǔn)確性均較高[21]。毋楠等[22]學(xué)者指出，對全麻手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定可顯著降低BIS值，改善鎮(zhèn)靜效果。韋寧仙等[23]研究報道，對全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)中加用右美托咪定可提升Ramsay評分，降低患兒術(shù)后躁動發(fā)生情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管插管后5 min、切皮時、術(shù)畢拔管時BIS值明顯低于對照組，術(shù)后拔管后3 min、15 min、30 min Ramsay評分明顯高于對照組。表明加用右美托咪定可改善患兒BIS值，提升圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜效果。分析其原因?yàn)橛颐劳羞涠勺饔糜诖竽X中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核中突觸后α受體，加速去甲腎上腺素能神經(jīng)元產(chǎn)生超極化，起到鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜效應(yīng)；且右美托咪定能促使個體產(chǎn)生同自然睡眠類似的非眼動睡眠，易于被外界言語刺激喚醒，在刺激消失后又可迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，與阿片類藥物鎮(zhèn)靜效果相似，因此于全麻基礎(chǔ)上加用右美托咪定可明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果[24]。

NSE、S100β蛋白均為靈敏的神經(jīng)損傷標(biāo)志物，于正常生理狀態(tài)下，兩者在血清中僅微量存在，但當(dāng)大腦遭受損傷、血腦屏障受損時，其會大量從神經(jīng)細(xì)胞中溢出，侵入血液循環(huán)，造成其血清水平升高，且升高幅度與腦神經(jīng)功能損傷程度有著密切關(guān)系[25]。本研究結(jié)果中，2組術(shù)后6 h、1 d、3 d血清NSE、S100β蛋白水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組。表明加用右美托咪定可減輕腦神經(jīng)功能損傷。分析其原因與右美托咪定具有的抗炎、多臟器保護(hù)等作用有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。說明加用右美托咪定可減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性良好。

綜上，新生兒腸閉鎖手術(shù)患兒手術(shù)麻醉中加用右美托咪定能降低BIS值，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)狀況，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，減輕對腦神經(jīng)功能的損傷，減少不良反應(yīng)發(fā)生。但本研究所選樣本量有限，且屬單中心研究，研究結(jié)果有無代表性仍需將來多中心、大樣本研究實(shí)施進(jìn)一步探討。