林敬明，陳文麗，鄭輝才，曾宗鼎，吳淑華，張璐璐

重癥肺炎為呼吸內科常見疾病之一。肺炎為感染性疾病，是病原體侵入肺部引起的局部或全身炎癥，其嚴重性取決于病原體數量與機體免疫力，當肺炎發(fā)展到需要機械通氣或者病人出現低血壓、休克等癥狀時為重癥肺炎。重癥肺炎常伴呼吸衰竭等威脅生命的并發(fā)癥，若未及時處理，會導致病人循環(huán)含氧量下降，發(fā)生不可逆性腦死亡，更嚴重可直接造成病人死亡。目前臨床針對重癥肺炎病人通常給予抗感染治療，研究[1]證實，即使給予病人經驗性抗感染治療，也有約60%病人病情控制不理想，肺部炎癥無明顯消退，甚至逐漸出現耐藥性肺炎。據文獻[2]報道，纖維支氣管鏡吸痰灌洗可以直接清除病人呼吸道內炎癥性分泌物，有效地清除呼吸道內微生物，緩解病人的臨床癥狀，減少病原體對肺部組織刺激，疏通呼吸道。有研究[3]指出，振動排痰有利于呼吸道內分泌物排出體外，與纖維支氣管鏡灌洗吸痰聯合使用效果更佳。因此，本研究選取重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人，探究纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰對其療效及感染情況影響，旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省第三人民醫(yī)院2016-2017年收治的重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人146例為研究對象。納入標準[4]：(1)按照2001年美國胸科學會對重癥肺炎診斷標準，臨床診斷為重癥肺炎；(2)臨床診斷為Ⅱ型呼吸衰竭；(3)需要實施機械通氣；(4)無合并心腦血管、腎臟、肝臟疾??；(5)病人及家屬均書面同意參加本次研究。排除標準：(1)并發(fā)嚴重腦外傷；(2)嚴重血液、免疫及其他系統(tǒng)疾病。本研究符合倫理并通過我院倫理委員會批準。按照入院ID編號隨機分為聯合治療組與常規(guī)治療組，各73例。2組病人基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基線資料比較

△示χ2值

1.2 方法 常規(guī)治療組病人給予常規(guī)性治療，包括經驗性抗感染治療、祛痰、機械通氣、氧療聯合等。聯合治療組在常規(guī)治療組治療基礎上給予病人纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰，具體操作如下。振動排痰：振動排痰需在纖維支氣管鏡前進行，使用PTJ-5002C(E)型振動排痰機(上海三崴醫(yī)療設備有限公司)，選擇自動叩擊模式，叩擊頭緊貼病人胸背部，采用由外向內、自上而下，先右后左的順序緩慢移動叩擊頭進行排痰，持續(xù)約0.5 h，根據病人病情每日治療2～4次。纖維支氣管鏡吸痰灌洗：空腹6 h后進行治療，治療前首先給予病人2.0%利多卡因5 mL霧化吸入0.5 h，經氣管插管或氣管切開插入BF-P20纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司)，調節(jié)負壓，途徑呼吸道氣管、主支氣管、各葉段支氣管，到達肺部炎癥組織，利用負壓吸出呼吸道分泌物，通過纖維支氣管鏡注入37 ℃ 0.9%氯化鈉注射液15 mL，反復灌洗肺部炎癥組織，直到排出的液體無渾濁，肺部各部分分泌物灌洗徹底后，退出纖維支氣管鏡，根據病人病情每1～3 d治療1次。

1.3 觀察指標 (1)治療后，比較2組病人治療總有效率。療效判定[5]：顯效，病人呼吸系統(tǒng)癥狀基本消失，呼吸衰竭基本得到糾正，開始自主呼吸，痰液病原體培養(yǎng)陰性，胸部CT提示肺組織局部炎癥吸收>50%；有效，病人呼吸系統(tǒng)癥狀明顯緩解，呼吸衰竭明顯緩解，痰液病原體培養(yǎng)陽性減弱，胸部CT提示肺組織局部炎癥吸收<50%；無效，病人呼吸系統(tǒng)癥狀無改善或加重，呼吸衰竭無緩解或加重，痰液病原體培養(yǎng)依然陽性，胸部CT提示肺組織局部炎癥無變化或擴大?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)治療后，比較2組病人發(fā)熱時間、機械通氣時間、住院時間、三聯抗生素使用比例。(3)比較2組病人治療前后的肺部感染情況，采用臨床肺部感染評分(CPIS)評價治療前、治療5 d、14 d的肺部感染情況。CPIS評分包括對體溫、白細胞計數、呼吸道分泌物情況、氧合指數、病原學、影像學6個方面評價，得分越高，肺部感染情況越嚴重，預后越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析、q檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人治療后總有效率比較 治療后，聯合治療組病人的治療總有效率為93.15%，明顯高于常規(guī)治療組的78.08%(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人治療后發(fā)熱、機械通氣、住院時間比較 治療后，聯合治療組病人的發(fā)熱時間、機械通氣時間、住院時間均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組病人三聯抗生素使用情況比較 治療后，聯合治療組使用的三聯抗生素比例為8.22%，明顯低于常規(guī)治療組的45.21%(P<0.01)(見表4)。

2.4 2組病人治療前后CPIS評分比較 治療前，2組病人CPIS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療5 d、14 d時聯合治療組CPIS評分均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.01)(見表5)。

表2 2組病人治療后總有效率比較[n;百分率(%)]

表3 2組病人治療后發(fā)熱、機械通氣、住院時間比較

表4 2組病人三聯抗生素使用情況比較[n;百分率(%)]

表5 2組病人治療前后CPIS評分比較

q檢驗：與治療前比較**P<0.01；與治療5 d比較 ##P<0.01

3 討論

重癥肺炎病人常患有心肺基礎疾病，當病人免疫功能降低或病原體侵襲力較強時，病原體侵入機體，導致肺部出現局部炎癥，嚴重者出現全身炎癥反應[6]。重癥肺炎病人由于肺部呼吸道分泌物增多無法正常排除，導致肺通氣功能障礙，呼吸道阻塞，循環(huán)及組織細胞中CO2潴留，引起機體生理功能紊亂、水電解質及酸堿度失衡[7]。重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭是較為常見的呼吸系統(tǒng)急重癥，臨床上多以對癥加抗菌治療為主，但該種治療方案的效果不佳[8-9]。主要的原因是呼吸道中的分泌物攜帶大量的病原體，而咳嗽等機體活動無法徹底排出呼吸道中分泌物，因此呼吸道、肺部組織持續(xù)處于感染狀態(tài)，嚴重影響抗生素效果。機械通氣的高流量氧療能夠促進呼吸道分泌物的排出，降低氣道CO2潴留、改善肺通氣質量，但長時間機械通氣容易誘發(fā)其他并發(fā)癥，因此快速、徹底排出呼吸道分泌物是有效治療的關鍵[10]。

纖維支氣管鏡吸痰盥洗是急診科和重癥醫(yī)學科所開展的一項重要醫(yī)療技術[11]，而振動排痰則是通過震動促使肺組織中痰液松動利于排出的設備。聯合治療組在上述排痰的基礎上加用抗生素治療，總有效率為93.15%，明顯高于對照組的78.08%，提示提示纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰對重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人效果優(yōu)于常規(guī)療法。本研究結果顯示，聯合治療組病人發(fā)熱時間、機械通氣時間、住院時間均明顯低于常規(guī)治療組，提示纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰對重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人可快速緩解發(fā)熱癥狀、改善肺部呼吸功能，縮短治療時間。文獻[12]報道，將呼吸道分泌物清除徹底后，呼吸道順暢，改善呼吸道內粘稠度，減輕呼吸道阻力，有助于呼吸衰竭病人加強肺通氣功能，改善機體CO2潴留。GU等[13]則認為及時有效排除呼吸道分泌物，可以明顯緩解肺部炎癥情況，改善肺部感染情況，減輕肺部由于病原體感染所受傷害。而纖維支氣管鏡吸痰盥洗技術使用0.9%氯化鈉注射液經纖維支氣管鏡多次盥洗下肺段及亞段，并且回收盥洗液；多次盥洗徹底清除氣道分泌物、異物，同時能稀釋氣道細菌霉素濃度。振動排痰是基于胸部物理治療原理，于胸部、背部產生特定方向周期性改變的能量，通過將該能量向肺部傳到可以刺激病人咳嗽，并且松動氣管/支氣管等淤積的痰液，再結合纖維支氣管鏡盥洗作用徹底清除[14]。通過徹底排痰、稀釋細菌霉素、抗生素和高流量氧療快速改善肺臟功能，消除局部炎性反應，癥狀得以迅速緩解。

本研究結果顯示聯合治療組病人三聯抗生素使用率低于常規(guī)治療組，治療后2組病人CPIS評分較治療前均明顯下降，且治療5 d、14 d時聯合治療組均明顯低于常規(guī)治療組，提示纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰對重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人的感染控制情況效果顯著，聯合治療可以明顯緩解病人肺部感染情況，改善病人預后，降低炎癥反應，減少抗生素使用。汪曉芹等[15]研究表明，纖維支氣管鏡灌洗聯合治療老年重癥肺炎不僅可更好的降低CRP、PCT水平、緩解肺部感染程度，還能減少抗生素使用種類與劑量。DERMAWAN等[16]報道，在支氣管纖維鏡吸痰灌洗前使用振動排痰，對排除呼吸道分泌物效果更佳。振動排痰通過機械振動原理，周期性地向肺部傳遞能量，使得呼吸道內頑固性痰栓、粘稠分泌物團塊脫落，提高灌洗效果，與本次研究結果基本吻合。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯合振動排痰對重癥肺炎并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病人的臨床效果顯著，縮短癥狀發(fā)生時間，加快治愈過程，可以有效控制肺部感染，減少抗生素使用，改善預后，值得在臨床推廣。