丁士林，黃菊花，張堯

(安慶市第二人民醫(yī)院，安徽 安慶 246004)

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺心病主要死亡原因之一，慢性阻塞性肺疾病在我國發(fā)病率高，死亡率高，隨著疾病的進展，后期逐漸出現(xiàn)肺源性心臟病，肺性腦病是肺心病重要并發(fā)癥。慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺心病急性加重期未得到及時有效的治療，常常出現(xiàn)肺性腦病癥狀?；颊哂捎诮M織缺氧、二氧化碳儲留，組織內(nèi)葡萄糖酵解發(fā)生障礙，丙酮酸還原成乳酸增強，故體內(nèi)乳酸水平升高，組織呈缺氧狀態(tài)[1]。血乳酸水平檢測是反映機體組織缺氧較敏感的指標，動態(tài)檢測可反映病情的嚴重程度以及預后判斷，常提示早期器官功能障礙[2]。本研究觀察了肺性腦病患者預后與血乳酸水平的關(guān)系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月肺性腦病住院患者67 例，治療后72 h血乳酸≤2.2 mmol/L為好轉(zhuǎn)組，>2.2 mmol/L為惡化組。好轉(zhuǎn)組33 例，男15 例，女18 例，年齡64～85 歲；惡化組(死亡和放棄治療、自動出院)34 例，男16 例，女18 例，年齡65～87 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺性腦病診斷標準

有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳儲留表現(xiàn)；具有意識障礙，神經(jīng)或精神癥狀特征；血氣分析PaO2<45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2>70 mmHg，并除外其他神經(jīng)精神疾病。

1.3 方法

患者入院0，6，12，24，48，72 h分別抽取動脈血，使用美國雅培i-STAT血氣分析儀進行檢測血氣和血乳酸(血乳酸正常值0～2.2 mmol/L)。所有病例均進行常規(guī)吸氧、抗感染、化痰、平喘、解痙治療，并進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。

1.4 急性生理和慢性健康評分

急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)：按照急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分對不同乳酸水平患者進行評分，總分0～71 分，分數(shù)越高，說明病情越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

好轉(zhuǎn)組在72 h內(nèi)血乳酸恢復正常，其中27 例在24 h內(nèi)恢復正常(好轉(zhuǎn)1組)，6 例在72 h內(nèi)恢復正常(好轉(zhuǎn)2組)；而惡化組雖經(jīng)積極治療，所有病例72 h血乳酸還未能恢復正常(均>4.1 mmol/L)，并且出現(xiàn)其他臟器功能損害，包括心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭及電解質(zhì)紊亂等，也反映了肺性腦病終末期病情的嚴重程度。惡化組中16 例死亡，9 例家屬放棄治療，9 例自動出院。血乳酸下降水平越早，下降速度越快，APACHEⅡ評分越低，患者預后越好，惡化組乳酸水平上升越快，APACHEⅡ評分越高，死亡率越高(見表1～表2)。

表1 兩組患者血乳酸值的比較

表2 兩組患者APACHEⅡ評分比較分

3 討 論

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病后期的嚴重并發(fā)癥，也是該病的主要死亡原因之一，腦組織耗氧量約占全身耗氧量的20%，神經(jīng)元細胞對缺氧最敏感，當氧分壓降至45 mmHg以下時會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，當?shù)陀?0 mmHg時出現(xiàn)昏迷，低于20 mmHg時，神經(jīng)細胞會出現(xiàn)不可逆的損傷。臨床上醫(yī)務人員常常依據(jù)臨床經(jīng)驗、動脈血氣分析中的氧分壓及監(jiān)護儀中的血氧飽和度來判斷組織缺氧狀態(tài)，但上述指標缺乏足夠的敏感性，容易喪失最佳搶救時機，動脈血乳酸水平升高是反應組織灌注不足和細胞缺氧的早期敏感實驗室指標。血乳酸是葡萄糖無氧酵解的中間代謝產(chǎn)物，當組織嚴重缺氧導致三羧酸循環(huán)中丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸在細胞基質(zhì)中被乳酸脫氫酶分解，如果細胞線粒體供氧減少，丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強，血中乳酸與丙酮酸比值增高，從而使血乳酸上升[3]。

在組織低灌注、缺氧下，葡萄糖無氧酵解超過肝臟的代謝能力時，就會造成乳酸堆積而形成高乳酸血癥，其血乳酸水平可直接反應組織低灌注和細胞缺氧狀態(tài)。而組織缺氧循環(huán)不良時，又造成肝腎功能障礙，血乳酸清除率下降。因此，當組織缺氧與灌注不足時，組織細胞無法獲得足夠的氧氣，進行有氧呼吸，而增加葡萄糖無氧酵解獲得能量，血乳酸可以顯著上升，使機體出現(xiàn)乳酸酸中毒或代謝性酸中毒癥狀。

當組織缺氧、嚴重感染時在白細胞和血小板作用下，微血管內(nèi)皮細胞受到損傷，致微循環(huán)障礙，組織灌注量減少，引起心肝腎功能不全和臟器淤血，微循環(huán)障礙可致乳酸清除率降低，因此動脈血乳酸水平升高是組織缺氧最敏感的指標之一。當組織缺氧改善，循環(huán)恢復，機體清除血乳酸能力增加，血乳酸下降，故血乳酸連續(xù)檢測可以作為肺性腦病患者病情評估的一項重要指標[4-5]。應偉國[6]對55 例Ⅱ型呼吸衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)，按照診治指南規(guī)范治療6 h后檢測血乳酸，死亡病例中血乳酸水平明顯高于存活病例。熊新發(fā)等[5]對104 例AECOPD并呼吸衰竭患者進行研究，血乳酸值24 h內(nèi)恢復的患者病死率明顯低于72 h內(nèi)未恢復組。本研究中，利用APACHEⅡ評分標準對肺性腦病患者預后評估表明，血乳酸高的患者APACHEⅡ評分明顯高于血乳酸正?；颊?，這與盧濤等[7]研究結(jié)果一致。本研究中好轉(zhuǎn)組血乳酸恢復時間越短，組織缺氧糾正越快，組織供氧改善的越早，從而糾正機體酸中毒狀態(tài)，降低死亡率。而惡化組血乳酸處于持續(xù)高水平，連續(xù)檢測不下降甚至上升。16 例死亡患者中，11 例無法撤機，后期因呼吸衰竭或多臟器功能衰竭死亡，另5 例在撤機后1 周死亡，18 例自動出院或放棄治療。好轉(zhuǎn)組中血乳酸明顯下降至正常，血乳酸水平72 h內(nèi)恢復正常者預后良好。而惡化組水平持續(xù)居高不下，或者隨著病情惡化血乳酸水平進一步上升，死亡率升高。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示血乳酸水平變化與患者預后有明確關(guān)系。缺氧和組織灌注不足是肺性腦病患者血乳酸升高的主要原因，單次檢測血乳酸水平不能反映機體的變化過程，為了能夠準確反映組織代謝及細胞組織灌注情況，應連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，以準確反映病情變化。血乳酸恢復正常時間越短病死率越低，反之病死率則高[8]。

血乳酸為糖代謝中間產(chǎn)物，在肺性腦病患者中，當組織細胞缺氧、循環(huán)灌注不足時，血乳酸水平能夠反映機體細胞代謝和臟器功能狀態(tài)[9]。如果同時出現(xiàn)心肝腎功能不全，血乳酸水平變化更加明顯，因此，動脈血乳酸水平檢測可作為肺性腦病患者預后判斷的較好指標。