魏夢(mèng)迪 熊森林 杜天天 陳海嘯 朱 峰 徐 雁 錢慶文

1 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，深圳，518000；2 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))，臺(tái)州，318000

隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)，醫(yī)療費(fèi)用已成為全世界關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為我國(guó)居民第三大消費(fèi)支出[1]。單病種付費(fèi)制度是在掌握大量資料的基礎(chǔ)上，對(duì)各病種進(jìn)行成本核算以確定支付價(jià)格的定額預(yù)付制，不僅可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，還可以激勵(lì)醫(yī)院采用臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)院管理水平[2]。腎結(jié)石作為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，正常人群約有10%-15%的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]，同時(shí)，腎結(jié)石患者的糖尿病、高血壓等患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)極大增加[4]，腎結(jié)石的治療已在全球范圍內(nèi)造成較大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)成本[5]。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)大力推行單病種付費(fèi)的大趨勢(shì)下，對(duì)腎結(jié)石單病種患者住院費(fèi)用的影響因素和費(fèi)用控制策略進(jìn)行探究具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

以浙江省某三甲醫(yī)院2016-2017年的腎結(jié)石單病種住院患者為研究對(duì)象，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中收集并篩選腎結(jié)石住院患者醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)信息。

1.2 研究方法

通過建立數(shù)據(jù)庫，剔除數(shù)據(jù)不全的病案資料和帶有合并癥的少數(shù)病案資料，共篩選出有效病案數(shù)據(jù)1132例。

在費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，將腎結(jié)石單病種住院病人醫(yī)保總費(fèi)用分為藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、診療診查費(fèi)和其他費(fèi)用五個(gè)部分，本研究主要對(duì)占比較大的前四部分進(jìn)行分析；在并發(fā)癥方面，參考人民衛(wèi)生出版社第八版《外科學(xué)》教科書將住院病人分為有并發(fā)癥和無并發(fā)癥兩組；并對(duì)患者的年齡、住院次數(shù)、診療小組變量設(shè)置啞變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從人口學(xué)特征因素(年齡、性別)、疾病特征因素(術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)個(gè)數(shù)、住院次數(shù)、入院途徑、并發(fā)癥)和管理特征因素(臨床路徑；診療小組)三個(gè)方面探究腎結(jié)石單病種患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其費(fèi)用主要影響因素。所采用的分析方法包括統(tǒng)計(jì)描述、單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

由分析結(jié)果可知，1132名腎結(jié)石單病種住院患者的年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、手術(shù)個(gè)數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)、并發(fā)癥情況、臨床路徑入徑情況及診療小組分布情況具體如表1所示。

將患者的性別、年齡、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個(gè)數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)、臨床路徑、診療小組分別作為自變量，醫(yī)療費(fèi)用作為因變量進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用影響因素的單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在人口學(xué)因素方面，女性患者的醫(yī)療費(fèi)用高于男性患者，且隨著年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用有增大趨勢(shì)；在疾病特征因素方面，患者手術(shù)個(gè)數(shù)越多、住院次數(shù)越多、術(shù)前住院天數(shù)越長(zhǎng)(Pearson相關(guān)，r=0.522)、有并發(fā)癥者醫(yī)療費(fèi)用較高，且急診入院患者醫(yī)療費(fèi)用顯著高于門診入院患者；在管理因素方面，入徑的患者較不入者醫(yī)療費(fèi)用低，日間手術(shù)組患者明顯較其它手術(shù)團(tuán)隊(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用低。

表1 樣本基本情況

2.2 腎結(jié)石單病種患者醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

在1132名腎結(jié)石單病種住院患者中，住院總費(fèi)用均值為20589元，藥費(fèi)均值為4127元，占住院總費(fèi)用比重20.04%；檢查化驗(yàn)費(fèi)均值為1991元，占住院總費(fèi)用比重為9.67%；治療診查費(fèi)均值為3275元，占住院總費(fèi)用比重為15.91%；材料費(fèi)均值為9562元，占住院總費(fèi)用比重46.44%；其他費(fèi)用均值為1634元，占住院總費(fèi)用比重7.94%。將患者臨床特征因素、醫(yī)院管理因素及患者人口學(xué)因素作為自變量，將藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)及治療診查費(fèi)分別作為因變量，探究1132例腎結(jié)石患者的費(fèi)用構(gòu)成。

表2 藥費(fèi)與材料費(fèi)的多因素差異分析

表3 檢查化驗(yàn)費(fèi)與治療診查費(fèi)的多因素差異分析

在藥費(fèi)方面，僅并發(fā)癥因素?zé)o影響；在材料費(fèi)方面，僅性別、年齡因素?zé)o影響；在治療診查費(fèi)方面，僅并發(fā)癥、性別因素?zé)o影響；在檢查化驗(yàn)費(fèi)方面，各因變量均有影響(表2、表3)。

2.3 腎結(jié)石單病種患者住院費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

將腎結(jié)石單病種患者住院費(fèi)用影響因素單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量性別、年齡、治療小組、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手?jǐn)?shù)個(gè)數(shù)、入院途徑、住院次數(shù)和臨床路徑作為自變量，住院費(fèi)用作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。由表4可知，年齡3(65歲以上)、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)4(日間手術(shù)小組)、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個(gè)數(shù)、入院途徑和臨床路徑進(jìn)入回歸模型，說明年齡、術(shù)前住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)個(gè)數(shù)、入院途徑、臨床路徑和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)是腎結(jié)石單病種患者醫(yī)療費(fèi)用的重要影響因素。R=0.713，R2=0.508。模型F值為88.700，P值<0.001。

表4 住院費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 腎結(jié)石單病種患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，材料費(fèi)和藥費(fèi)占總費(fèi)用比例較高

本研究結(jié)果表明，材料費(fèi)和藥費(fèi)在腎結(jié)石患者醫(yī)療費(fèi)用中占比66.48%，是住院總費(fèi)用的重要組成部分。在藥費(fèi)方面，除并發(fā)癥因素外其他因素均存在顯著差異，與以往的研究結(jié)果一致[6,7]，可能是因?yàn)槟I結(jié)石治療方法多以輸尿管軟鏡激光碎石、經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療及體外超聲碎石為主[8]，藥物治療的作用多為術(shù)前或術(shù)后穩(wěn)定病情和預(yù)防用藥。因此是否存在并發(fā)癥對(duì)藥費(fèi)影響不大。在材料費(fèi)方面，除年齡及性別外，其他因素均存在顯著差異，即病人臨床特征因素和醫(yī)院管理因素均會(huì)對(duì)患者材料費(fèi)產(chǎn)生影響。在治療診查費(fèi)方面，除并發(fā)癥和性別外，其他因素均存在顯著性差異；在檢查化驗(yàn)費(fèi)方面，各因素均存在顯著影響，可能是由于醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化使得醫(yī)生為了提高診斷的準(zhǔn)確性和客觀性，但凡有異樣都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行檢查化驗(yàn)。

據(jù)此，本研究建議醫(yī)院完善相關(guān)制度以優(yōu)化患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促使醫(yī)務(wù)人員合理用藥及選用耗材。就用藥而言，首先醫(yī)院藥品要執(zhí)行公開、透明的采購計(jì)劃，從源頭上杜絕不合理用藥。其次，醫(yī)院可通過智能審核軟件監(jiān)控醫(yī)生日常用藥情況，對(duì)藥占比過高、不合理用藥的醫(yī)生建立嚴(yán)格管控措施；就耗材而言，一方面建立醫(yī)用耗材的信息化監(jiān)管平臺(tái)，及時(shí)了解醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀，并基于系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析耗材使用的合理性和必要性，及時(shí)將分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室以供改善；另一方面建議通過信息平臺(tái)的構(gòu)建和數(shù)據(jù)分析來全面預(yù)測(cè)每日醫(yī)用耗材使用量，與信譽(yù)良好、配送能力強(qiáng)的公司進(jìn)行長(zhǎng)期合作，通過配送商對(duì)科室的定期耗材配送實(shí)現(xiàn)醫(yī)院耗材“零庫存”，以提高耗材使用效率和效益。

3.2 腎結(jié)石單病種患者住院費(fèi)用影響因素多樣，日間手術(shù)和臨床路徑控費(fèi)效果顯著

本研究結(jié)果表明腎結(jié)石單病種患者住院費(fèi)用影響因素從大到小依次為手術(shù)個(gè)數(shù)、日間手術(shù)、入院途徑、臨床路徑、并發(fā)癥、年齡和術(shù)前住院天數(shù)。手術(shù)個(gè)數(shù)越多，患者住院費(fèi)用越高，可能是由于多個(gè)手術(shù)的患者病情更為復(fù)雜；急診入院患者住院費(fèi)用顯著高于門診入院患者，由于腎結(jié)石是慢性疾病，急診入院患者可能病情急劇變化、更為危重致使住院費(fèi)用增加；有并發(fā)癥患者醫(yī)療費(fèi)用顯著高于無并發(fā)癥患者，腎結(jié)石病人常伴有腎積水、積膿、膿毒癥等并發(fā)癥從而導(dǎo)致圍手術(shù)期的診斷、治療費(fèi)用明顯增加[9]；66歲及以上年齡患者住院費(fèi)用顯著高于其他年齡段患者，隨著年齡增長(zhǎng)，患者本身身體素質(zhì)變差，可能使得術(shù)前檢查、術(shù)后監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染力度增大而增加醫(yī)療費(fèi)用；術(shù)前住院天數(shù)越長(zhǎng)，病人住院費(fèi)用越高，住院日在很大程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量和效率，住院天數(shù)的增加直接導(dǎo)致床位費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用增加，從而導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加[10]；日間手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)患者住院費(fèi)用顯著低于其他醫(yī)師團(tuán)隊(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用，入徑患者醫(yī)療費(fèi)用顯著低于未入徑患者，可見日間手術(shù)和臨床路徑的實(shí)施對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率具有重要作用。上述方面本研究與之前研究結(jié)果基本一致[11-17]。

據(jù)此，本研究首先建議在國(guó)內(nèi)泌尿外科日間手術(shù)發(fā)展日益成熟的背景下[18]，大力推行腎結(jié)石單病種日間手術(shù)以提高診療效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。此外醫(yī)院還應(yīng)因地制宜地?cái)U(kuò)大實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)，提高腎結(jié)石單病種的入徑率，不斷優(yōu)化診療流程，減少路徑變異率和退出率[19]。同時(shí)，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，強(qiáng)化病種和科室成本管理，優(yōu)化內(nèi)部管理體制，降低疾病診療成本和科室運(yùn)營(yíng)成本，深入推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革[20]。