孫 洋，徐一丁，張 杰，楊 超，段鵬飛，王孝運(yùn)，倪才方

May-Thurner綜合征也稱Cockett綜合征、髂靜脈受壓綜合征（IVCS），指髂靜脈受到橫跨前方的髂動(dòng)脈和后方腰骶椎共同壓迫，導(dǎo)致靜脈管腔內(nèi)粘連、狹窄或閉塞等改變，進(jìn)而引起下肢和盆腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征，多發(fā)生于左側(cè)，主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著或潰瘍、深靜脈血栓形成（DVT）等[1-2]。May-Thurner綜合征在左下肢靜脈曲張患者中較常見[3]，以前臨床上對(duì)于這類患者常常是單純治療靜脈曲張，忽視了髂靜脈病變，因此部分患者手術(shù)效果不佳。本研究回顧性分析比較同期或分期腔內(nèi)治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張的安全性、可行性和療效差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至2018年3月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院共收治左下肢靜脈曲張患者212例，術(shù)前均予下肢靜脈順行DSA造影，如發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈顯影不清、盆腔側(cè)支循環(huán)建立，則再行左股靜脈插管造影。髂靜脈狹窄程度＞50%伴側(cè)支循環(huán)建立診斷為May-Thurner綜合征[1，4]，共37例。與患者和家屬充分溝通治療方案后，根據(jù)患者意愿分為A、B兩組，A組23例接受同期治療左髂靜脈狹窄（球囊擴(kuò)張＋支架植入）和靜脈曲張（靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)＋點(diǎn)狀剝脫術(shù)＋硬化劑注射）；B組14例接受分期治療，即先治療左髂靜脈狹窄，1個(gè)月后再治療靜脈曲張（方法同A組）。根據(jù)國(guó)際常用的臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分類系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，術(shù)前評(píng)估并記錄靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評(píng)分（VCSS）[5]?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①左下肢靜脈曲張?jiān)\斷明確；②首次診治；③年齡18～75歲；④自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)急性DVT；②有靜脈血栓栓塞（VTE）病史；③有惡性腫瘤病史；④重癥心肺功能障礙；⑤未植入髂靜脈支架。收集37例患者臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

術(shù)前讓患者立位行走5 min，充分顯露曲張靜脈，并用記號(hào)筆標(biāo)記，對(duì)直徑＞6 mm曲張靜脈予以加粗標(biāo)記。

①開通髂靜脈狹窄——患者仰臥位，局部麻醉下經(jīng)超聲導(dǎo)引穿刺左側(cè)股靜脈，置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管造影進(jìn)一步明確左髂總靜脈狹窄段，經(jīng)鞘管注入肝素2 500 U，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下將導(dǎo)管通過左髂靜脈狹窄段進(jìn)入下腔靜脈，引入12 mm×60 mm球囊導(dǎo)管對(duì)髂靜脈狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中可見髂靜脈狹窄段球囊狹窄切跡（蜂腰狀）明顯，然后將球囊壓力逐漸增至6個(gè)大氣壓，使球囊完全打開至切跡消失，撤回球囊；在髂靜脈狹窄閉塞段植入14 mm×80 mm支架并確保覆蓋狹窄閉塞段兩端血管；再次造影明確支架位置及支架是否完全擴(kuò)張，必要時(shí)引入球囊對(duì)支架進(jìn)行后擴(kuò)張；拔除導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

②治療靜脈曲張——患者仰臥位，全身麻醉下于內(nèi)踝上方3～4 cm處穿刺大隱靜脈，置入微血管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管置于隱股靜脈瓣下方，造影明確隱股匯合位置，其下1.5 cm處體表予以標(biāo)記；沿導(dǎo)管引入激光光纖，打開1 470 nm半導(dǎo)體激光治療儀，設(shè)定發(fā)射功率（膝上14 W、膝下12 W，脈沖1 s，間隔1 s）；紅色光標(biāo)指引下將光纖置于上述體表標(biāo)記處，撤出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，從該標(biāo)記處自上往下沿大隱靜脈主干發(fā)射激光，同時(shí)以0.5～1 cm/s速度緩慢回撤光纖，助手沿大隱靜脈行程應(yīng)用棉墊壓迫；根據(jù)術(shù)前記號(hào)筆作標(biāo)記，對(duì)大腿和小腿直徑＞6 mm曲張淺靜脈給予點(diǎn)狀剝脫處理，對(duì)直徑＜6 mm曲張淺靜脈給予泡沫硬化劑（聚桂醇與空氣按1∶4吹打成泡沫，單下肢應(yīng)用聚桂醇≤10 mL）注射；無菌棉墊加彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎患肢。

對(duì)A組患者，按照上述①所示方法開通髂靜脈狹窄后暫不抗凝，穿刺點(diǎn)壓迫止血確切后用無菌敷料覆蓋，立即中轉(zhuǎn)并予以②方法治療靜脈曲張。靜脈曲張術(shù)后6 h開始給予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），術(shù)后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）規(guī)律抗凝。術(shù)后 2 d對(duì)傷口換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術(shù)后4 d拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個(gè)月。出院后口服華法林抗凝治療3個(gè)月，期間需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使之維持在2.0～3.0。

對(duì)B組患者，按照①方法開通髂靜脈狹窄，術(shù)后6 h開始給予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），術(shù)后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）規(guī)律抗凝。出院后口服華法林抗凝。1個(gè)月后再次住院，術(shù)前停用抗凝3 d使凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，按照②方法治療靜脈曲張。靜脈曲張術(shù)后6 h恢復(fù)抗凝，出院后繼續(xù)口服抗凝至總療程達(dá)到3個(gè)月。術(shù)后2 d對(duì)傷口進(jìn)行換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術(shù)后4 d拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個(gè)月。

1.3 觀察和隨訪

觀察并記錄A、B兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及隨訪6個(gè)月后髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率、靜脈潰瘍愈合率和VCSS評(píng)分。采用下肢靜脈造影評(píng)估髂靜脈支架通暢情況，通暢標(biāo)準(zhǔn)：髂靜脈恢復(fù)連續(xù)性血流，無側(cè)支開放和對(duì)比劑滯留，狹窄＜30%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者手術(shù)均獲成功，其中A組同期治療23例，B組分期治療14例；均接受髂靜脈球囊擴(kuò)張＋支架植入和靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)＋點(diǎn)狀剝脫術(shù)＋硬化劑注射，共植入SMART Control支架37枚（14 mm×80 mm，美國(guó)Cordis公司）。支架植入1個(gè)月后，B組下肢腫脹緩解4例，疼痛緩解2例，潰瘍面積減小1例，但CEAP分級(jí)前后無變化，術(shù)前、支架植入1個(gè)月后VCSS評(píng)分分別為平均（8.21±1.85）分、（8.00±1.52）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。37例均堅(jiān)持口服抗凝至總療程達(dá)3個(gè)月，堅(jiān)持穿醫(yī)用彈力襪達(dá)3個(gè)月。

術(shù)后兩組共有3例發(fā)生皮下瘀血，部位集中在大隱靜脈主干周圍，原因是靜脈腔內(nèi)激光治療時(shí)燒穿血管壁；2例發(fā)生皮膚灼傷和切口感染，皮膚灼傷發(fā)生在大隱靜脈主干大腿膝內(nèi)側(cè)和小腿脛前區(qū)域，這兩處皮膚緊貼大隱靜脈主干，激光能量過強(qiáng)或燒灼時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致激光熱源對(duì)皮膚直接灼傷，同時(shí)術(shù)中對(duì)切口部位出血壓迫不徹底，術(shù)后未及時(shí)應(yīng)用抗生素致使局部軟組織發(fā)生感染，予以換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。A組有1例發(fā)生下肢皮疹，由硬化劑過敏引起，抗過敏治療后好轉(zhuǎn)；B組有1例發(fā)生小腿皮膚感覺異常，考慮為激光灼燒過程中損傷隱神經(jīng)所致，因隱神經(jīng)從大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)開始與大隱靜脈主干伴行而下。37例均未發(fā)生左股靜脈穿刺點(diǎn)出血和下肢DVT、肺栓塞并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率和靜脈潰瘍愈合率見表2，VCSS評(píng)分見表3。

3 討論

3.1 May-Thurner綜合征與下肢靜脈曲張的關(guān)系

根據(jù)臨床表現(xiàn)，May-Thurner綜合征可分為無癥狀型、慢性靜脈功能不全型、急性髂股靜脈血栓型，前兩種類型統(tǒng)稱為非血栓型髂靜脈受壓綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）[7]。本組May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張屬于NIVCS。翟國(guó)鈞等[8]報(bào)道下肢靜脈曲張患者中髂靜脈異?；颊邫z出率達(dá)60%。Raju等[9]則報(bào)道下肢慢性靜脈疾病中髂靜脈受壓發(fā)現(xiàn)率達(dá)50%。本研究入組范圍較小，均為左下肢靜脈曲張且髂靜脈狹窄＞50%患者，因此May-Thurner綜合征在左下肢靜脈曲張患者中發(fā)生率（37/212，17.5%）低于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道。

表2 兩組患者住院和隨訪結(jié)果

表3 兩組VCSS評(píng)分

既往下肢深靜脈不通暢是靜脈曲張手術(shù)禁忌證。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展，可以先開通下肢深靜脈再治療靜脈曲張。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]指出，對(duì)髂靜脈狹窄可采用球囊擴(kuò)張、支架植入方法予以解除，但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)NIVCS治療爭(zhēng)議很大，關(guān)于髂靜脈支架植入指征也未達(dá)成一致。歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)（CIRSE）髂靜脈支架植入診療指南認(rèn)為，髂靜脈狹窄程度＞30%即可植入支架[11]。Yang等[12]報(bào)道髂靜脈狹窄＞70%則植入支架。本研究主張術(shù)前造影時(shí)若發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄程度＞50%伴側(cè)支循環(huán)建立即可植入支架[1，4]，以減少左髂靜脈狹窄導(dǎo)致左下肢深靜脈血流淤滯狀態(tài)，降低靜脈曲張復(fù)發(fā)。臨床上對(duì)支架是否應(yīng)進(jìn)入下腔靜脈和進(jìn)入長(zhǎng)度有爭(zhēng)議，本研究建議植入支架要確保覆蓋狹窄/閉塞段兩端血管，是否進(jìn)入下腔靜脈應(yīng)視髂靜脈狹窄/閉塞段位置。本組15例患者狹窄/閉塞段位于左髂靜脈主干，支架近端未進(jìn)入下腔靜脈；另22例狹窄/閉塞段位于左髂靜脈和下腔靜脈交界處，植入支架進(jìn)入下腔靜脈，但進(jìn)入長(zhǎng)度＜1 cm[10]。

腔內(nèi)治療可有效改善May-Thurner綜合征患者靜脈曲張癥狀和相關(guān)并發(fā)癥，是一種安全有效的治療方式[13-14]。多項(xiàng)研究表明髂靜脈支架植入后支架再閉塞發(fā)生率很低，可保持長(zhǎng)期通暢[15-17]。本組37例隨訪6個(gè)月后髂靜脈支架通暢率為100%，表明髂靜脈支架植入治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張是有效的。

3.2 同期治療左髂靜脈狹窄和左下肢靜脈曲張優(yōu)勢(shì)

對(duì)于May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者，目前多采用先治療左髂靜脈狹窄再擇期治療靜脈曲張。李曉強(qiáng)等[18]報(bào)道單純開通左髂靜脈狹窄后僅有小部分患者靜脈曲張癥狀得到改善，更多患者需要再次治療靜脈曲張。本研究B組髂靜脈支架植入1個(gè)月后再治療靜脈曲張，主要是為了觀察髂靜脈病變介入治療1個(gè)月后靜脈曲張癥狀是否能夠得到改善，7例支架植入1個(gè)月后雖有下肢腫脹、疼痛緩解和潰瘍面積減小，但腫脹和疼痛仍存在，潰瘍面積仍較大，短期內(nèi)很難自愈，癥狀整體改善不明顯，CEAP分級(jí)前后無變化，VCSS評(píng)分前后無明顯差異，故進(jìn)一步行靜脈曲張手術(shù)。分期治療不僅增加患者住院時(shí)間，也給患者造成更多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此本研究嘗試將分期治療合并為同期治療，其最大好處是將兩次住院手術(shù)合并為一次，減少住院時(shí)間和費(fèi)用。本研究A組住院費(fèi)用較B組減少，主要在于A組住院時(shí)間較B組明顯減少，而兩組手術(shù)方式是一致的。李榮賓等[19]報(bào)道是先行髂靜脈球囊擴(kuò)張＋支架植入，再同期行大隱靜脈主干高位結(jié)扎＋泡沫硬化劑注射，隨訪期間所有63例患者髂靜脈均通暢，11例慢性潰瘍患者中9例愈合，2例潰瘍面積明顯縮小，37例下肢腫脹患者中33例腫脹消失或明顯緩解。丁錦輝等[20]研究報(bào)道髂靜脈支架植入聯(lián)合靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合和大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)癥狀緩解明顯，1周酸脹緩解率為83%，水腫緩解率為75%，1個(gè)月潰瘍愈合率為40%，6個(gè)月潰瘍愈合率為100%。本研究A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率、靜脈潰瘍愈合率與B組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，同期治療在確保安全可行前提下的近期療效與分期治療相比，無明顯差別。

3.3 同期治療存在的問題

同期治療在減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用的同時(shí)，也存在相應(yīng)問題，術(shù)中須注意：①開通左髂靜脈狹窄時(shí)手術(shù)入路為左股靜脈，而左股靜脈穿刺點(diǎn)必然會(huì)影響隨后的靜脈曲張手術(shù)，所以必須保證穿刺點(diǎn)壓迫止血確切，再用無菌敷料覆蓋，而靜脈曲張手術(shù)中應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)周圍嚴(yán)格消毒，確保無菌操作；②髂靜脈介入治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握肝素應(yīng)用劑量，太大可能會(huì)引起隨后靜脈曲張手術(shù)切口出血量較多，進(jìn)一步引起切口感染，太小則可能引起髂股靜脈急性血栓形成，導(dǎo)致支架內(nèi)急性閉塞；③同期治療圍手術(shù)期抗凝強(qiáng)度較高，要密切觀察左股靜脈穿刺點(diǎn)和手術(shù)切口，防止發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫和手術(shù)切口周圍皮下血腫。

目前越來越多臨床中心傾向于同期治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者，但相關(guān)研究仍較少。就本研究而言，對(duì)May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者選擇同期或分期治療均安全可行，近期臨床療效滿意，但同期治療可減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用。