張麗芳，盧青英，吳小平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院康復(fù)科，福建龍巖 364000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥， 并且發(fā)病率較高，在患者患病初期會(huì)存在不同程度的吞咽障礙，進(jìn)食較為困難[1-2]。 吞咽障礙可使患者引發(fā)吞咽動(dòng)作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重的表現(xiàn)發(fā)生，在不發(fā)生噎塞或咳嗽時(shí)，咽下物困難會(huì)進(jìn)入患者喉部發(fā)生吸入。對(duì)于初期腦卒中功能障礙患者應(yīng)適量進(jìn)行吞咽和進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇合適的治療措施，可在一定程度上避免患者脫水或營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象發(fā)生， 若患者得不到及時(shí)的診治， 在進(jìn)食時(shí)會(huì)因?yàn)橥萄收系K出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象，進(jìn)而便會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者的生命安全[3]。 因此在該研究中，特隨機(jī)選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院康復(fù)科于2019 年1—12 月間收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，分析間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙中的應(yīng)用效果并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇該院收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分組分為對(duì)照組40 例， 男性21例，女性19 例；平均年齡（62.31±6.26）歲，平均病程（22.32±2.83）d， 實(shí)施持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法）。 治療組40 例，男性25 例，女性15 例;平均年齡為（61.52±6.23）歲，平均病程（22.15±2.60）d，實(shí)施間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練）。 兩組患者臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 所有患者及家屬均完全知情該次研究，并簽署知情同意書，該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者均符合臨床上規(guī)定的腦卒中吞咽障礙疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②患者生命體征較為平穩(wěn)，神志清楚；③吞咽障礙三級(jí)以上的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)生腦卒中前存在不同程度吞咽功能障礙的患者；②合并血管性癡呆的患者；③合并精神疾病的患者；④合并口鼻、咽喉部病變的患者。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療，1 次/d，30 min/次，10 d 為1 個(gè)療程， 同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行張口、鼓腮以及咀嚼等吞咽功能訓(xùn)練。 患者利用單音節(jié)字詞進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并且配合吹蠟燭動(dòng)作進(jìn)行口唇運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)實(shí)施鼓腮等動(dòng)作，可強(qiáng)化唇部力量，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作， 將食物經(jīng)過合適的進(jìn)食速度放入口中進(jìn)行吞咽，吞咽后再反復(fù)做幾次空吞咽，使食物完全被咽下，再繼續(xù)進(jìn)食。 對(duì)照組采用持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行治療， 治療組采用間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。

1.2.1 間歇經(jīng)口管飼 患者取坐位或半臥位， 鋪上治療巾，觀察患者的口腔，護(hù)士洗凈雙手并帶上手套，將導(dǎo)管前端浸濕，一手拖住導(dǎo)管，另一只手持導(dǎo)管前端，囑咐患者張口， 沿口角一側(cè)緩慢插入， 導(dǎo)管通過咽喉部時(shí)， 讓患者做吞咽動(dòng)作， 在吞咽時(shí)順勢(shì)將導(dǎo)管插入食道，患者無憋喘等不適情況，將導(dǎo)管末端置于水杯中，指導(dǎo)患者發(fā)出“yi”音，若患者發(fā)音清晰且導(dǎo)管末端無連續(xù)氣泡溢出，則說明導(dǎo)管已在食道內(nèi)，再予導(dǎo)管球囊內(nèi)注入3～5 mL 水，上提導(dǎo)管使球囊卡在環(huán)咽肌下緣，經(jīng)導(dǎo)管中注入約20 mL 溫水，后緩慢灌注營(yíng)養(yǎng)液300～500 mL，邊注邊指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，管飼完成后再次注入少量溫水予沖凈導(dǎo)管，然后抽凈球囊內(nèi)水分，緩慢拔除導(dǎo)管，讓患者保持原體位30～60 min 以上，以免食物反流[4]。3～6 次/d。

1.2.2 持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼 患者取坐位或半臥位， 使用濕棉簽清潔患者的鼻腔，用石蠟油潤(rùn)滑胃管，測(cè)量插管的長(zhǎng)度，成人長(zhǎng)度約為45～55 cm，將胃管纏于左手，右手持胃管前端，囑患者呈放松狀態(tài)，緩慢將胃管前端插入患者鼻腔中，當(dāng)胃管插入10～15 cm 時(shí)，讓患者做吞咽動(dòng)作，若患者在插管過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)暫停插管，經(jīng)休息后，重置插管。 當(dāng)插管插到一定位置后，使用注射器抽吸胃液，將聽診器放于患者胃部，聽氣過水聲，將胃管末端置于水杯中，未見氣泡溢出則證實(shí)胃管在胃內(nèi)， 使用3M 膠布固定胃管于鼻尖及臉頰。 通過胃管將藥物、水、流質(zhì)食物送入患者胃中，一般每次注食量需控制在200～300 mL， 注食后需注入溫水沖管，5～6 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后兩組患者采集空腹靜脈血， 對(duì)Hb、ALB 以及TP 應(yīng)用指標(biāo)，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其評(píng)分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后， 治療組患者的生活質(zhì)量、Hb、ALB 以及TP 影響指標(biāo)水平相較于對(duì)照組有明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

組別Hb（g/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值114.88±12.54 113.98±10.59 0.347 0.730 139.20±16.12 124.58±10.29 4.835 0.001 31.89±4.48 31.89±5.43 0.001 1.000 39.13±6.74 34.97±5.85 2.948 0.004

續(xù)表1

3 討論

腦卒中是一種突發(fā)且發(fā)展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，由于多種原因?qū)е履X血管受損的一種疾病，腦卒中的出現(xiàn)可威脅患者的身心健康、 生活質(zhì)量以及生命。 腦卒中除了引起患者的運(yùn)動(dòng)、言語和認(rèn)知功能障礙外，還可以伴有攝食、吞咽功能障礙。 吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一， 并且在腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率較高， 腦卒中吞咽障礙的原因是腦血管病影響了吞咽中樞、運(yùn)動(dòng)感覺通路所致，腦卒中從認(rèn)知期至食管期各階段均可出現(xiàn)吞咽功能障礙， 不同部位腦卒中后吞咽障礙的特點(diǎn)則有不同側(cè)重。 患有腦卒中的患者其中50%的患者存在吞咽困難癥狀， 必要時(shí)需給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持[5-8]。 吞咽障礙常發(fā)生于腦卒中、顱腦外傷、帕金森等人群，吞咽障礙除了影響患者的正常食物攝入，造成全身營(yíng)養(yǎng)不良外，還可能引起嗆咳、誤吸，發(fā)生肺感染等。 腦卒中患者在吞咽時(shí)，食物逆流入鼻腔后在吞咽動(dòng)作完成后，部分食物殘留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀窩， 隨時(shí)有可能溢入喉部以及氣管而引起嗆咳， 腦卒中患者的吞咽障礙是指不能在沒有誤吸的情況下將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)， 吞咽過程異常，也包括準(zhǔn)備階段的異常，持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼是臨床上常用的方法， 但一大部分患者不易耐受長(zhǎng)期留置胃管，頻繁拔管，反復(fù)插管會(huì)對(duì)患者鼻炎黏膜產(chǎn)生刺激，并且會(huì)誘發(fā)鼻咽部黏膜損傷，引起肺部感染[9-10]，吞咽障礙發(fā)生后，及時(shí)進(jìn)行處理，提高患者的治療配合度，腦卒中患者的吞咽功能能夠很好地得到恢復(fù)， 甚至最終能拔出胃管、恢復(fù)自主經(jīng)口進(jìn)食。 因此該研究采取間歇經(jīng)口管飼對(duì)患者進(jìn)行治療。

腦卒中吞咽障礙患者在初期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練的目的是為了增強(qiáng)患者用口進(jìn)食的能力以及安全性，減少鼻飼機(jī)會(huì)，增加營(yíng)養(yǎng)，減少吸入性肺炎的發(fā)生，提高進(jìn)食能力，可以避免咽下肌肉出現(xiàn)萎縮，促進(jìn)舌與咀嚼肌的活動(dòng)量，提高吞咽發(fā)射的靈活度，從而使患者在進(jìn)食時(shí)能密切配合治療。 患者進(jìn)行臉及下頜的運(yùn)動(dòng)，如鼓腮，可改善患者口、面、舌下頜的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)主動(dòng)收縮功能的恢復(fù)，有吸入危險(xiǎn)的患者可以做空吞咽動(dòng)作， 這一步驟為改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練。 間歇經(jīng)口管飼是一種進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法， 聯(lián)合間歇經(jīng)口管飼是根據(jù)患者的實(shí)際情況，在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)口置入，進(jìn)食結(jié)束后即予拔出，對(duì)患者無鼻腔刺激，可避免患者咽喉部肌肉痙攣，通過自身胃腸消化吸收的方式，為患者提供身體必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，并且患者不需要長(zhǎng)期帶管，不影響外觀形象以及康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的接受度[11]，具有成本較低，安全可靠、操作簡(jiǎn)單，患者的依從性較高等特點(diǎn)；同時(shí)，間歇經(jīng)口管飼在將導(dǎo)管從口腔置入時(shí)可刺激咽后壁誘發(fā)吞咽反射。 通過這種方式可以改善患者的吞咽障礙， 降低臨床上并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量。 該次研究顯示，兩組患者治療前，生活質(zhì)量、Hb、ALB 以及TP 各項(xiàng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者經(jīng)治療后， 治療組患者的生活質(zhì)量 （197.13±16.74 ） 分、Hb（139.20±16.12） g/L、ALB （39.13±6.74） g/L 以 及TP（63.69±12.23） g/L 影響指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組生活質(zhì)量 （162.32±15.69） 分、Hb （124.58±10.29） g/L、ALB（34.97±5.85 ）g/L 以及TP（56.48±10.59 ）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 王秀玲《間歇經(jīng)口管飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響》[12]研究中顯示， 將84 例腦卒中吞咽困難患者作為研究對(duì)象，治療前， 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分以及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Hb、ALB、TP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過兩周治療后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分 （196.28±17.24） 分、 血漿Hb（138.94±16.25） g/L、ALB（38.51±6.26） g/L、TP（62.07±13.44） g/L 水平均高于對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分 （165.87±16.43 ）分、血 漿Hb（124.59±14.82） g/L、ALB（33.24±5.51） g/L、TP（56.38±11.52 ）g/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致。 說明對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者采取間歇經(jīng)口管飼治療， 提高患者治療的依從性，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，為臨床治療提供過渡，降低返流、誤吸性肺炎的發(fā)病率以及患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，有效提高患者的生存質(zhì)量，消除焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述， 對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施間歇經(jīng)口管飼配合康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，患者舒適度提高，改善患者的吞咽功能，從而在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣運(yùn)用。