施云弟，劉火根，劉穎，龔振斌，萬鑫，顧凌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福安 355000

重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅猛、死亡率高，是臨床常見的危急重癥之一，約占所有胰腺炎的30%，治療十分棘手。 SAP 引發(fā)的并發(fā)癥較多，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如未得到及時(shí)治療，病情可快速惡化，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），預(yù)后較差[1]。 近年來，血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展，持續(xù)性血液濾過（CVVH）是一種新型的連續(xù)性腎替代治療方法， 通過吸附及濾過將血液中的有毒物質(zhì)、水分、溶質(zhì)等，能有效清除炎癥介質(zhì)，減輕肺損傷，并清除肺部多余肺液，利于肺通氣及換氣功能的改善[2]。 奧曲肽是SAP 常用藥物，對(duì)保護(hù)胰腺功能、維持機(jī)體正常代謝有重要作用[3]。 該研究選取2016年1 月—2019 年12 月該院收治的81 例患者為研究對(duì)象， 進(jìn)一步分析奧曲肽聯(lián)合CVVH 治療SAP 合并ARDS 患者的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院ICU 治療的81 例SAP 合并ARDS 患者的臨床資料，因排除標(biāo)準(zhǔn)原因未納入研究的有16 例， 其余65 例納入研究， 根據(jù)治療方法分為兩組。 觀察組35 例，男21 例，女14 例；年齡35～75 歲，平均年齡（52.1±10.6）歲。 對(duì)照組30 例，男19 例，女11例；年齡35～76 歲，平均年齡（51.8±10.9）歲。 所有患者均經(jīng)CT、血生化檢查結(jié)合癥狀及體征確診為SAP，伴有呼吸窘迫癥狀，肺毛細(xì)血管楔壓＜18 mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200 mmHg， 肺部X 線片顯示有斑點(diǎn)狀陰影，確診為ARDS；排除合并心肝腎原發(fā)疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫及肺結(jié)核、對(duì)奧曲肽過敏、惡性腫瘤、治療依從性差者等；對(duì)比兩組的年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)禁食、持續(xù)性胃腸減壓、解痙止痛、抗生素抗炎、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等，給予重要臟器功能監(jiān)測，必要時(shí)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用奧曲肽（批準(zhǔn)文號(hào)H20090948），0.6 mg溶于生理鹽水60 mL 中微量泵注，速度2 mL/h[4]。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行CVVH 治療，CRRT 使用Gambro Lundia AB 生產(chǎn)的Prismaflex，濾器使用Gambro Industries 生產(chǎn)的Prismaflex M100 set(AN69)，在患者進(jìn)入ICU 后10 h 且狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定后開始治療， 于右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管， 置換液使用改良后的Port 處方，實(shí)施床邊CVVH 治療，置換量3 L/h，流速量180～200 mL/min，同步輸注碳酸氫鈉，根據(jù)出入液量設(shè)置超濾量，普通肝素抗凝，5～10 mg/h，持續(xù)20～24 h，在生命體征平穩(wěn)后可考慮停止CVVH 治療[5]。 兩組均治療7 d 后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分總分71 分，SIRS 評(píng)分總分32 分，均是得分越高病情越嚴(yán)重。 ②治療前后檢測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），采用GEM Premier3000 血?dú)?分析儀測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分比較

兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及SIRS 評(píng)分比較[(±s)，分]

注：*與#相比，P＜0.05；*與#與治療前相比，P＜0.05

組別APACHEⅡ治療前 治療后SIRS治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=30）t 值P 值25.8±7.9 25.5±7.8 0.154＞0.05(11.3±7.2)*(17.1±9.3)#2.831＜0.05 2.8±0.5 2.8±0.4 0.000＞0.05(1.2±0.3)*(2.3±0.5)#10.93＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩 組 治 療 前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2差異無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較[(±s)，mmHg]

注：*與#相比，P＜0.05；*與#與治療前相比，P＜0.05

組別PaO2治療前 治療后PaCO2治療前 治療后PaO2/FiO2治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=30）t 值P 值54.4±8.3 54.6±8.7 0.095＞0.05(93.9±14.2)*(75.8±13.3)#5.274＜0.05 57.6±7.2 57.9±7.6 0.163＞0.05(43.3±7.4)*(50.8±8.4)#3.827＜0.05 184.8±8.5 185.1±8.6 0.141＞0.05(347.8±18.5)*(284.5±16.7)#14.380＜0.05

3 討論

近年來， 隨著臨床對(duì)重癥SAP 診治技術(shù)的不斷提高，通過早期液體復(fù)蘇、應(yīng)用抗生素、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持、血糖及疼痛控制、代謝管理等綜合治療，配合中心靜脈壓、腹內(nèi)壓、血氧監(jiān)測等，有效提升了總體治療效果，但病死率仍高達(dá)8%～19%。

SAP 合并ARDS 表現(xiàn)為明顯的呼吸急促、 心率較快、血?dú)夥治鯬aO2及PaO2/FiO2下降。 一旦發(fā)生ADRS，病死率明顯升高，臨床治療棘手。 CVVH 通過體外血液濾過系統(tǒng)模擬腎臟濾過和重吸收功能， 清除血液中的大分子溶質(zhì)、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子以及多余的水分，從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，為后續(xù)營養(yǎng)治療提供有利條件[7-8]。 同時(shí)通過清除炎性因子、改善血管內(nèi)皮功能， 可減少肺毛細(xì)血管滲漏， 減輕肺組織損害程度，阻斷全身炎癥反應(yīng)的病理過程，防止ARDS 病情惡化。 奧曲肽的作用與內(nèi)源性生長激素類似，能有效抑制胰島素、生長激素、胰酶以及胃酸、促甲狀腺激素、胰高血糖素等的釋放，從而抑制胰腺的自身消化，保護(hù)胰腺功能，同時(shí)抑制胃腸蠕動(dòng)，減少機(jī)體對(duì)水、鈉的吸收，改善體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂[9]。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分（11.3±7.2）分及SIRS 評(píng)分（1.2±0.3）分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 這與馬麗等[10]學(xué)者在相關(guān)研究中得出， 患者給予奧曲肽聯(lián)合持續(xù)性血液濾過（CVVH） 治療后，APACHEⅡ評(píng)分 （11.23±7.80） 分及SIRS 評(píng)分（1.27±0.48）分明顯低于單一用藥治療，與該文所得結(jié)果相近， 充分證明奧曲肽聯(lián)合CVVH 治療SAP 合并ARDS 有良好治療效果，既能有效清除炎性介質(zhì)，保護(hù)肺功能，增加機(jī)體PaO2、PaO2/FiO2，又能改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，抑制胰腺的自身消化，促進(jìn)病情緩解，對(duì)改善預(yù)后有積極的臨床作用。

綜上所述， 奧曲肽聯(lián)合CVVH 治療SAP 合并ARDS 的療效確切，明顯降低了機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕肺部炎性損傷，促進(jìn)肺功能的提高，增加血氧含量，提高組織器官的攝氧能力， 從而重建內(nèi)環(huán)境， 促進(jìn)病情緩解，改善預(yù)后。