林建，李加賓，張文清，徐三榮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州 363000

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此越來越廣泛應(yīng)用于臨床， 但胸腔鏡術(shù)后患者的疼痛程度與開胸手術(shù)基本相似[1]。 術(shù)中需要大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥來抑制手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后患者疼痛劇烈，當(dāng)深呼吸、咳嗽和變換體位時(shí)，會(huì)明顯加劇疼痛的程度，從而導(dǎo)致肺部相關(guān)并發(fā)癥，影響患者胸腔鏡手術(shù)的預(yù)后。 隨著麻醉科可視化超聲技術(shù)的快速發(fā)展， 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切、具有較高的準(zhǔn)確性和安全性[2]。該研究選取2019 年1—12月該院收治的92 例患者為研究對(duì)象，對(duì)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析了于該院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的92 例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的指征，無嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等原發(fā)疾病，患者均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病的患者；②合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等原發(fā)疾病的患者；③具有慢性疼痛病史的患者； ④目標(biāo)穿刺部位出現(xiàn)瘢痕或者明顯感染的患者；⑤合并脊柱畸形的患者；⑥近2 周接受腎上腺素受體激動(dòng)劑或阻斷劑治療的患者。

92 例患者根據(jù)胸椎旁神經(jīng)阻滯藥物的不同分為觀察組與對(duì)照組：觀察組46 例，男25 例，女21 例；年齡45～72 歲，平均(55.73±9.14)歲；身體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2，平均(23.95±1.64)kg/m2。 對(duì)照組46 例，男24 例，女22例；年齡46～71 歲，平均(54.39±8.27)歲；身體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/m2，平均(23.87±1.73)kg/m2。 兩組的基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、RR、SpO2和ECG。

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者均靜脈注射舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.1 μg/kg 和咪達(dá)唑侖 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）0.03 mg/kg，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯。具體方法：患者取側(cè)臥位，選擇S-Nerve 便攜式超聲儀（Sonosite 公司，美國(guó)），用高頻線陣探頭準(zhǔn)確定位患者的T5 棘突， 然后將探頭長(zhǎng)軸沿肋間方向往外移動(dòng)，辨認(rèn)橫突、肋橫突上韌帶以及胸膜，標(biāo)記探頭外側(cè)0.5 cm 處作為穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒鋪巾，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將18G 穿刺針逐步引導(dǎo)進(jìn)入胸椎旁間隙，當(dāng)回抽無氣無血后注射藥物。 對(duì)照組注射20 mL 的0.5%羅哌卡因（注冊(cè)證號(hào)H20140764），觀察組注射20 mL 含有1 μg/kg 右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219 ）的0.5%羅哌卡因混合液；注藥時(shí)可見胸膜下壓征，注藥后在椎旁間隙可見低回聲液性暗區(qū)。 注藥后20 min 內(nèi)，每隔5 min 對(duì)患者進(jìn)行酒精擦拭，以測(cè)定冷感覺消失平面。

麻醉誘導(dǎo)：胸椎旁間隙給藥30 min 后，開始麻醉誘導(dǎo)，具體如下：靜脈注射丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137)2 mg/kg，順苯阿曲庫銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.3 mg/kg 以及舒芬太尼0.4 μg/kg， 然后給予面罩加壓通氣5 min后插入雙腔氣管導(dǎo)管。

機(jī)械通氣： 氣管插管后接Drager Fabius Tiro 麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸，呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～15 次/min，使患者的呼氣末二氧化碳分壓維持于35～45 mmHg。

麻醉維持： 丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/mL 進(jìn)行靶控輸注，瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)血漿靶濃度3～4 ng/mL，順苯阿曲庫銨2 μg/kg/min；縫皮時(shí)關(guān)閉所有藥物的輸注， 待患者清醒且自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室觀察。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：所有的患者都在手術(shù)完成前20～30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)含有100 mL 鎮(zhèn)痛藥液（舒芬太尼2.5 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、托烷司瓊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052460)10 mg，背景劑量2 mL/h，鎖定15 min，單次按壓0.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的阻滯起效時(shí)間、 阻滯平面固定時(shí)間、阻滯節(jié)段、手術(shù)時(shí)間。

③比較兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 的VAS 疼痛評(píng)分，即0 分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡手術(shù)情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況

兩組患者的阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、阻滯節(jié)段、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的胸腔鏡手術(shù)情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

表1 兩組患者的胸腔鏡手術(shù)情況和胸椎旁神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

組別阻滯平面固定時(shí)間(min)阻滯起效時(shí)間(min)阻滯節(jié)段(個(gè)) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值16.17±2.34 15.93±1.48 0.588 0.558 1.49±0.37 1.50±0.38 0.128 0.898 5.29±0.74 5.27±0.83 0.163 0.871 124.36±17.28 122.25±18.34 0.568 0.571

2.2 兩組胸腔鏡術(shù)后的VAS 評(píng)分

兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 hVAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后6 h、12 h的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t 值P 值2.89±0.94 2.75±0.86 0.781＞0.05 4.25±1.13 3.14±0.36 4.838＜0.001 4.59±1.38 3.27±1.04 5.002＜0.001 2.57±0.43 2.49±0.57 0.760＞0.05 2.72±0.53 2.65±0.44 0.689＞0.05

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者常常遭受嚴(yán)重的圍術(shù)期疼痛。 術(shù)中劇烈的疼痛刺激可引起交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致高血壓、高血糖以及高氧耗，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等造成不良的影響；術(shù)后若未對(duì)疼痛進(jìn)行有效和及時(shí)的控制， 會(huì)嚴(yán)重影響患者的咳嗽排痰以及深呼吸，引起肺炎、肺不張、二氧化碳蓄積以及缺氧等多種并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。 同時(shí)術(shù)后的急性疼痛處理效果不佳，可能會(huì)逐漸發(fā)展成慢性疼痛，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[5-6]。 因而，采取積極有效的疼痛控制方法能顯著減少各種并發(fā)癥的發(fā)生， 加快胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

大量的研究發(fā)現(xiàn)， 在胸腔鏡手術(shù)前應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯能明顯減輕患者在術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)， 具有明顯的鎮(zhèn)痛效果， 但是單次注射局麻藥物往往無法滿足開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求[7]。 右美托咪定作為高選擇性α2 腎上腺素受體的激動(dòng)劑， 其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過作用于脊髓以及中樞的α2 受體，抑制去甲腎上腺素進(jìn)一步釋放，從而抑制傷害性刺激以及疼痛信號(hào)的傳遞。 同時(shí)，右美托咪定可激動(dòng)外周血管平滑肌細(xì)胞α2B 腎上腺素能受體引起微循環(huán)血管收縮， 有助于降低局麻藥的吸收而延長(zhǎng)其作用時(shí)間[8]；還可阻斷敏感性電壓門控鈉通道，抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動(dòng)作電位，產(chǎn)生局麻藥樣效應(yīng)[9-11]。

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的瑞芬太尼使用劑量和異丙酚使用劑量明顯低于對(duì)照組， 表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯可以明顯減少胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中瑞芬太尼使用劑量和異丙酚使用劑量，減少麻醉藥物的使用。 觀察組胸腔鏡術(shù)后6 h、12 h 的VAS 評(píng)分 （3.14±0.36） 分、（3.27±1.04）分明顯低于對(duì)照組,這與魏智慧等[12]學(xué)者在相關(guān)研究中得出右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因后12 h 的VAS 評(píng)分為（3.19±1.05）分，要明顯低于單一用藥麻醉，與該文所得結(jié)論相一致， 表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因具有比較顯著的臨床鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述， 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者中具有比較顯著的應(yīng)用價(jià)值， 可以明顯減少胸腔鏡術(shù)中全身麻醉藥物的使用，有效改善胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。