林建忠,楊華中

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)九00 醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建莆田351100； 2.湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410010

腦卒中患者致殘率極高， 其中運(yùn)動(dòng)功能障礙最常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力（ADL），主要表現(xiàn)為痙攣、肌力減退、本體感覺(jué)異常、自主運(yùn)動(dòng)控制能力障礙、活動(dòng)受限等，心理應(yīng)激也會(huì)影響偏癱患者的功能[1]，多數(shù)患者者的功能障礙都與肢體功能有關(guān)，平衡與步行能力多數(shù)與下肢運(yùn)動(dòng)相關(guān)。 因此下肢的運(yùn)動(dòng)功能，是康復(fù)治療非常重要的一部分,越來(lái)越受到大家的重視。 該文選取2019 年12 月—2020 年6 月該院收治的46 例患者為研究對(duì)象， 通過(guò)體外沖擊波治療對(duì)腦卒中患者進(jìn)行研究取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦卒中患者46 例，以入院時(shí)間先后編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各23 例。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、 衛(wèi)生部疾病控制司 《中國(guó)腦血管病防治指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程＜6 個(gè)月，年齡18～60 歲之間，病情穩(wěn)定；③Brunnstrom 分期下肢≤3 期；④下肢改良Ashworth 評(píng)定肌張力≤2 級(jí)者。⑤均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排出標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心、肺等臟器功能不全者，如心力衰竭等；②CT 或MRI 提示顱內(nèi)高壓；③認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙不能配合研究的患者；④嚴(yán)重肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者自愿退出該次試驗(yàn)者； ②依從性太差，不配合治療者；③出現(xiàn)不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)進(jìn)行者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予維持水電解質(zhì)平衡、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和抗感染治療。

1.3.1 對(duì)照組 物理治療（50 min/次，6 次/周， 共4 周）采用神經(jīng)促進(jìn)療法- rood 技術(shù)：①輕叩法：敲擊患側(cè)足背趾間處及踝關(guān)節(jié)外側(cè)，使踝關(guān)節(jié)反射性背屈，重復(fù)20次左右。 ②感覺(jué)刺激法：足外側(cè)冰敷、輕扣拍打，使用柔軟的刷子在足外側(cè)快速來(lái)回刷動(dòng)，3～4 次/S； ③牽伸技術(shù)： 治療者置于患者患側(cè)， 一手握住患側(cè)踝部固定小腿，另一手握住患側(cè)足跟部，前臂抵住足底部，前臂向心端活動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)背伸，牽拉小腿三頭肌。 15～20s/次，15 次/d。 ④擠壓：對(duì)下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓，刺激關(guān)節(jié)周圍軟組織， 在患側(cè)跟骨下施加壓力， 力量向上傳導(dǎo)，20 次/組。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用沖擊波治療。 即采用體外沖擊波治療設(shè)備，取患者患側(cè)下肢痙攣肌，暴露固定治療部位， 使用耦合劑均勻涂抹在患側(cè)痙攣肌皮膚處，探頭在治療部位移動(dòng)，手柄適當(dāng)壓力于皮膚，由靠近痙攣肌肌中點(diǎn)至肌末端， 分為3 條線， 各條線800 次沖擊，平均治療2400 次。 參數(shù) 設(shè)定為壓力強(qiáng)度1.0～1.4 bar,頻率8～14 Hz。 治療3 次/周，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①改良的Ashworth 分級(jí)[3]，0～4 級(jí)，分級(jí)越高，肌張力情況越差。 ②下肢簡(jiǎn)化FMA 評(píng)定[4]，17 項(xiàng)，共34 分，得分越高， 表示運(yùn)動(dòng)功能越好， 反之則差。 ③修訂的MBI 評(píng)分[5]，分為1 到5 級(jí)，共10 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，情況越好，反之則差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用(±s)表示，首先檢驗(yàn)各組各評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)都符合正太分布（Shapiro-Wilk test: P＞0.05），組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4 周后，觀察組FMA 得分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組下肢FMA 評(píng)分比較[(±s),分]

表2 治療前后兩組下肢FMA 評(píng)分比較[(±s),分]

組別治療前治療后t 值 P 值觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值13.82±5.57 12.12±7.42 0.879 0.384 23.58±5.47 18.57±6.75 2.766 0.008 8.543 7.436＜0.001 0.017

治療4 周后， 觀察組患者改良Ashworth 得分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組Ashworth 分級(jí)比較[(±s),分]

表3 治療前后兩組Ashworth 分級(jí)比較[(±s),分]

組別治療前治療后t 值 P 值觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值2.86±0.87 2.92±0.85 0.237 0.814 1.14±0.92 1.86±0.94 2.625 0.012 2.003 2.141＜0.001 0.027

治療4 周后，觀察組組MBI 得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組MBI 評(píng)分比較(±s)

表4 治療前后兩組MBI 評(píng)分比較(±s)

組別治療前治療后t 值 P 值觀察組（n=23）對(duì)照組（n=23）t 值P 值33.32±7.64 34.71±6.52 0.664 0.510 64.32±7.63 49.32±9.37 5.953＜0.001 21.463 19.476＜0.001 0.012

3 討論

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的癥狀之一，因平衡、負(fù)重、邁步三要素難以有機(jī)地結(jié)合而容易形成異常步態(tài)[6-8]。 研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能有較好的促進(jìn)作用，人體腦部皮質(zhì)區(qū)“動(dòng)作定型”可使運(yùn)動(dòng)模式和姿勢(shì)控制達(dá)到最佳。 腦卒中患者肌力下降是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因， 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌力下降是主動(dòng)肌張力異常而引起， 主動(dòng)肌張力過(guò)高時(shí)，肌力訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致肌痙攣增高，因此在較長(zhǎng)治療的過(guò)程中，訓(xùn)練重點(diǎn)是降低拮抗肌的協(xié)同收縮、減少異常運(yùn)動(dòng)模式，降低主動(dòng)肌張力，而不是強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，此觀念可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。 文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中肌力下降主要由神經(jīng)因素與失用導(dǎo)致的肌肉適應(yīng)性變化而引起。 肌力訓(xùn)練不會(huì)引起肌痙攣增加，肌力恢復(fù)可提高患者的日常生活能力。 主要機(jī)制為：誘導(dǎo)異酶性、非酶性一氧化氮化學(xué)合成，融入四周神經(jīng)肌肉突觸形成。 腦卒中患者肌張力的問(wèn)題屬于世界難題， 希望有更多的學(xué)者研究相關(guān)領(lǐng)域，提供科學(xué)依據(jù)[9]。

該文常規(guī)治療中， 采用物理療法刺激主動(dòng)肌進(jìn)行肌力恢復(fù)，也有抑制肌張力的功能。

體外沖擊波治療肌張力有一定的緩解作用， 能提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。 起初1～2 周肌張力的維持時(shí)間不是特別理想， 大約48 h 后反彈比較明顯，通過(guò)4 周治療后2 組患者FMA、改良Ashworth、MBI得分均值優(yōu)于治療前(P＜0.05)。 且觀察組FMA（23.58±5.47）分、改良Ashworth 評(píng)分（1.14±0.92）分、MBI 得分（64.32±7.63）分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，這與王曉明學(xué)者[10]在相關(guān)研究中得出，患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沖擊波治療后，F(xiàn)MA 評(píng)分（58.64±8.64）分，明顯優(yōu)于常規(guī)治療（49.51±7.12）分，與該文所得結(jié)論相一致，表示常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沖擊波治療后效果改善明顯，維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 在后期研究會(huì)給出一份更有價(jià)值的數(shù)據(jù)， 為此采取體外沖擊波對(duì)肌腱持續(xù)的加壓可降低脊髓興奮性，可應(yīng)用痙攣臨床治療工作中。

綜上所述，物理治療聯(lián)合體外沖擊波治療可在一定程度上改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，在臨床中具有積極意義。