高建偉，江俊偉，何麗萍

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科，廣東廣州 511400

縱膈根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，分為前、中、后縱膈。 前縱膈腫瘤是目前臨床常見的縱膈疾病，以胸腺瘤、淋巴結(jié)、脂肪瘤、胸骨后甲狀腺腫多見。 前縱膈腫瘤以良性者居多數(shù)，約占總數(shù)的75%，惡性者約占25%。 由于縱膈腫瘤生長位置的特殊性，腫瘤組織增大，壓迫鄰近重要器官和組織，引起相應(yīng)的癥狀及并發(fā)癥。 外科手術(shù)是目前治療前縱膈腫瘤的主要手段之一[1-2]。 而傳統(tǒng)正中開胸或經(jīng)肋間開胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大。隨著科技的進(jìn)步，胸腔鏡的發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為胸外科的主流手術(shù)方式。 而近年來，不斷改良、創(chuàng)新，胸腔鏡經(jīng)劍突下入路縱隔腫瘤切除術(shù)不斷在各大醫(yī)療機構(gòu)的胸外科開展和推廣[3]。該研究對2016 年1 月—2020 年2 月在該院行胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術(shù)的60 例患者進(jìn)行回顧性分析。 探討胸腔鏡劍突下入路行前縱膈腫瘤切除的可行性及安全性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院胸外科接受胸腔鏡手術(shù)治療的60 例前縱隔腫瘤患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書。 將30 例接受胸腔鏡劍突下入路前縱膈腫瘤切除者為研究組，30 例接受胸腔鏡肋間入路前縱膈腫瘤切除者為對照組。 所有患者均經(jīng)胸部增強螺旋CT 檢查確診前縱膈腫瘤， 無明顯胸腔黏連， 排除嚴(yán)重心、肝、腎 功能不全及精神異常者。 研究組中男13 例,女17 例；平均年齡（48.9±10.6）歲；平均體 重（62.0±12.3）kg。 對照組中男14 例，女16 例；平均年齡（50.0±10.0）歲；平均體重（59.6±9.6）kg。 兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般情況對比

1.2 方法

手術(shù)方式：①研究組：采取全身麻醉，雙腔氣管插管，患者取仰臥位，背部墊高，雙腿分開。 常規(guī)消毒鋪巾， 術(shù)者站患者兩腿之間， 助手及扶鏡手分別站患者左、右側(cè)。 取劍突下緣作2 cm 縱行切口，用食指輔助向后上鈍性分離皮下組織建立胸骨后隧道， 進(jìn)入前縱隔，注意避開膈肌，避免進(jìn)入腹腔。 置入10 mm 的Trocar ，置入胸腔鏡，給予CO2氣體加壓，壓力為(8～12 cm H2O)，建立人工氣胸，分別于雙側(cè)肋弓下緣與左右鎖骨中線交點下1 cm 處做0.5 cm 縱行切口為操作孔，置入5 mm 的Trocar[4-5]。 超聲刀沿胸骨后分離疏松組織，顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，電刀游離、分離腫瘤組織，止血，檢查無誤后清洗, 排凈積液及氣體, 撤鏡, 縫合切口并放置縱膈引流管1 根。 術(shù)后常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h。

②對照組：全身麻醉，氣管插管，采用健側(cè)單肺通氣。 患者根據(jù)腫瘤的縱膈偏向，取偏向?qū)?cè)臥位，后傾30°。 取第5、6 肋間腋中線作一長約2 cm 切口，置入胸腔鏡， 取腋前線第3 肋間和鎖骨中線第5 肋間各作長約1.5 cm 切口作操作孔[6-7]，可視病灶部位適當(dāng)調(diào)整；鏡下采用超聲刀、電凝鉤進(jìn)行腫瘤周圍軟組織分離，并完整切除腫瘤，檢查無誤，撤鏡，縫合切口并放置胸腔引流管1 根。 術(shù)后常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h。

兩組患者均順利完成胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。 胸腔鏡劍突下入路縱隔腫瘤切除術(shù)，手術(shù)路徑及解剖層面清晰，術(shù)中無膈神經(jīng)及心臟大血管損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組患者臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸液引流量、胸管留置天數(shù)、住院時間；②觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括切口出血、肺部感染、聲帶麻痹；③比較兩組患者術(shù)后24、48、72 h 疼痛評分， 以視覺模擬評分法, 分值越高證明疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s） 表示， 組間差異比較用t 檢驗； 計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)及術(shù)后情況數(shù)據(jù)比較， 研究組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸液引流量、胸管留置天數(shù)、住院時間、術(shù)后并發(fā)切口感染、肺部感染、聲帶麻痹，與對照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后24 h 及72 h 疼痛視覺評分上，研究組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后48 h 疼痛視覺評分研究組(1.2±0.4)分低于對照組(1.7±0.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2、表3。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況數(shù)據(jù)對比（±s）

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況數(shù)據(jù)對比（±s）

調(diào)查內(nèi)容 對照組(n=30)研究組(n=30)t 值 P 值手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）胸液引流量（mL）胸管留置天數(shù)（d）住院時間（d）疼痛評分術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h 113.9±44.1 50.4±78.9 291.3±349.0 2.5±1.9 9.1±4.3 103.9±15.2 18.9±7.8 166.7±149.2 2.6±1.3 9.3±2.6 0.993 1.184 1.031 0.238 0.218 0.328 0.245 0.310 0.813 0.828 2.3±0.9 1.7±0.6 1.4±0.5 1.8±0.7 1.2±0.4 1.2±0.4 1.533 2.312 0.921 0.135 0.027 0.371

表3 兩組手術(shù)及術(shù)后情況數(shù)據(jù)對比[n(%)]

3 討論

前縱膈腫瘤是較常見的胸外科疾病。 目前胸腔鏡下前縱膈腫瘤切除術(shù)正逐漸成為主流手術(shù)方式。 而各醫(yī)院根據(jù)實際情況，往往采取不同的手術(shù)入路。 胸腔鏡經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。 但此術(shù)式不足之處為腫瘤背側(cè)視野不佳， 只能沿單方向分離腫瘤。 而胸腔鏡劍突下入路前縱隔腫瘤切除術(shù)， 沿劍突下、 胸骨后分離， 可以獲得雙側(cè)胸膜腔良好的手術(shù)視野，腫瘤與周圍組織清晰可見，便于術(shù)中分離，而且不損傷和牽拉肋間神經(jīng)，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛[8-12]?；仡櫺苑治鲞^去4 年在該院胸腔鏡下前縱膈腫瘤切除術(shù)的60例患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分成兩組，并對比研究兩種手術(shù)方式的安全性。 上述研究數(shù)據(jù)表明，研究組患者術(shù)后48 h 視覺疼痛評分（1.2±0.4）分低于對照組（1.7±0.6）分（P＜0.05）。 而術(shù)后24、72 h 時視覺疼痛評分，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 分析原因為:①兩組患者均常規(guī)術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h， 術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果滿意，使研究對象疼痛評分降低，影響實際結(jié)果。 ②術(shù)后72 h 大多數(shù)患者已拔除胸管， 減輕了肋間神經(jīng)受壓迫引起的疼痛，因而降低了對照組的疼痛評分，減少了兩組間術(shù)后72 h 的視覺疼痛評分的差異。

俞秋華等[13]同類型研究中，劍突下組手術(shù)時間為（81.2±33.7）min，術(shù)中出血量為（102.8±95.4）mL，住院時間（6.3±1.2）d，引流管引流時間（3.7±1.1）d。 而該研究中研究組手術(shù)時間（103.9±15.2）min，術(shù)中出血量（18.9±7.8）mL，住院時間（9.3±2.6）d，胸管留置天數(shù)（2.6±1.3)d。相比之下，該研究手術(shù)時間延長，考慮劍突下術(shù)式操作未完全熟練因素。 而該研究中，術(shù)中出血量，胸管引流時間均明顯減少。 住院時間延長，考慮該院術(shù)前檢查、準(zhǔn)備時間長有關(guān)。

該研究中，研究組肺感染4 例（13.3%），少于對照組6 例（20.0%）（P＞0.05）。 究其原因，可能該研究樣本量不足造成誤差， 需要后續(xù)繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)行再研究；也與該院重視術(shù)后肺功能康復(fù)、 護(hù)理水平較高有關(guān)，有效控制了肺不張、肺感染等并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低了兩組間的差異。 而研究組手術(shù)時間（103.9±15.2）min，術(shù)中出血量（18.9±7.8）mL，胸液引流量（166.7±149.2）mL，胸管留置天數(shù)(2.6±1.3)d，住院時間(9.3±2.6）d，術(shù)后并發(fā)癥切口感染0 例（0.0%），聲帶麻痹0 例(0.0%)，與對照組（113.9 ±44.1）min， （50.4 ±78.9）mL， （291.3 ±349.0）mL，（2.5±1.9）d，（9.1±4.3）d，0 例（0.0%），1 例（3.3%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 有效證明胸腔鏡劍突下前縱膈腫瘤切除與胸腔鏡肋間前縱膈腫瘤切除在手術(shù)安全性上相當(dāng)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述， 胸腔鏡劍突下入路前縱膈腫瘤切除和胸腔鏡肋間入路前縱膈腫瘤切除對比， 不增加手術(shù)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，安全性相當(dāng),術(shù)后疼痛減輕。而患者具體應(yīng)采用哪一種手術(shù)方式， 需要根據(jù)患者腫瘤的情況，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)水平，以及手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣綜合考慮。