潘彬

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇徐州 221000

腰椎間盤突出屬于臨床常見(jiàn)且多發(fā)性疾病之一，病因在于患者腰椎間盤、髓核由于受損、退行性改變、外力作用等使腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核由其中突出，壓迫周圍神經(jīng)組織，因此患者多感覺(jué)腰酸、腰痛、下肢疼痛等，對(duì)日常生活、身心健康等均造成不良影響[1]。 多數(shù)輕癥腰椎間盤突出患者可采取保守治療， 但一旦病情嚴(yán)重，或出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，需采取手術(shù)治療，且治療難度較高。 目前臨床較為常用治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出的方法為椎板開(kāi)窗摘除髓核手術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)口大，對(duì)患者傷害嚴(yán)重，出血量多，且易引起術(shù)后并發(fā)癥。 隨著醫(yī)療水平的提高， 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不斷發(fā)展與完善，用于治療該疾病具有創(chuàng)口小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，備受認(rèn)可及好評(píng)[2]。 該文以2019 年1 月—2020 年6 月該院收治89 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者為例，簡(jiǎn)述經(jīng)皮椎間孔鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院接受治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者89 例作為觀察目標(biāo)，根據(jù)患者入院時(shí)間先后進(jìn)行分組，對(duì)照組44 例，男性25 例，女性19 例；年齡最小為33 歲，最大為65 歲，平均年齡（50.5±1.4）歲。 觀察組45例，男性25 例，女性20 例；年齡最小為34 歲，最大為66 歲，平均年齡（50.6±1.3）歲。 對(duì)比兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出情況，符合疾病診斷要求；②均自愿參與且積極配合該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者；②凝血功能障礙的患者；③不愿參與研究的患者。 該次研究通過(guò)醫(yī)療倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 為對(duì)照組患者選擇傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗下髓核摘除手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前指導(dǎo)其選擇俯臥位，雙臂自然放于身體兩側(cè)，并行腰骶部局部麻醉誘導(dǎo)。 在手術(shù)前需在患者腹部下放置適當(dāng)高度的軟墊， 有效幫助患者架設(shè)腰橋結(jié)構(gòu)，從而使受損的腰椎部位可以盡量后展，促進(jìn)椎間隙擴(kuò)張，進(jìn)一步暴露損傷的髓核病灶。 待麻醉藥物起效后，沿腰椎脊柱方向，在病灶位置作縱向切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)從病灶椎體上節(jié)棘突至下節(jié)棘突， 并逐層分離患者皮下組織，直至將腰背筋膜完全剝離和固定，對(duì)椎體本身進(jìn)行充分暴露[3]。接觸C 臂X 線機(jī)對(duì)損傷椎體進(jìn)行掃描，再次確認(rèn)病灶所在位置，確認(rèn)無(wú)誤后最大程度開(kāi)放椎間盤， 以手術(shù)前將上緣椎板的邊緣予以鉗除，直至可看到患者所有的神經(jīng)根組織和硬膜囊。 利用器械將神經(jīng)根組織撥離和固定， 將椎間盤突出病灶完全暴露于手術(shù)視野內(nèi)，并對(duì)內(nèi)部髓核予以完全摘除。 在摘除髓核時(shí)必須對(duì)神經(jīng)根組織進(jìn)行保護(hù)， 并將周圍附著的部分未撥離組織予以清除， 待完全清除完畢后需重新檢查神經(jīng)根組織、腰椎硬膜囊的收縮程度，確認(rèn)收縮程度無(wú)明顯改變后對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行充分清洗， 并檢查是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)， 完全止血后詳細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量，確認(rèn)無(wú)任何遺漏后常規(guī)放置引流管，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，使用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面[4]。

1.2.2 觀察組 為觀察組患者選擇經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)，患者體位、麻醉誘導(dǎo)方式、術(shù)前腰橋架設(shè)方法等均與對(duì)照組完全相同。 待麻醉生效后使用C 臂X 線機(jī)對(duì)腰部椎體進(jìn)行透視檢查，明確椎間盤突出的具體位置，并結(jié)合患者自身體型、 皮下脂肪厚度等檢查結(jié)果在相應(yīng)體表皮膚作標(biāo)記。 確認(rèn)無(wú)誤后根據(jù)標(biāo)記進(jìn)行穿刺，穿刺前行皮表常規(guī)消毒，并在標(biāo)記點(diǎn)周圍鋪設(shè)鏤空鋪巾，使用一次性注射用針為患者行皮下局部麻醉， 選擇圍標(biāo)記點(diǎn)多點(diǎn)注射利多卡因（制劑濃度為1%，麻醉總劑量控制在2～3 mL）； 然后選擇規(guī)格為18G 的穿刺針行肌肉下穿刺麻醉，制劑濃度相同，總劑量在8～10 mL。穿刺時(shí)入針點(diǎn)必須保持在髂棘的最高點(diǎn)， 要求穿刺針應(yīng)由頭外側(cè)入路，方向沿尾內(nèi)側(cè)穿刺，當(dāng)針頭與患者腰椎關(guān)節(jié)突接觸后，應(yīng)借助穿刺針行椎體神經(jīng)麻醉誘導(dǎo)，同樣采用利多卡因，總給藥劑量為5 mL。給藥完成后繼續(xù)刺入，直至經(jīng)透視正面觀察下針頭到達(dá)棘突，側(cè)面觀察針頭到達(dá)椎體后緣[5]。

確認(rèn)無(wú)誤后經(jīng)由穿刺針向椎體內(nèi)注射碘海醇造影劑，劑量為2 mL 即可，對(duì)髓核進(jìn)行染色。 經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入，隨后移除針體，選擇空心錐形套擴(kuò)充導(dǎo)管直徑至8 mm 左右，待進(jìn)一步擴(kuò)充后置入環(huán)形鋸，如患者椎體病變處存在明顯的骨化情況， 則需將環(huán)形鋸置入位置調(diào)整至超過(guò)椎弓根內(nèi)緣約2 mm 部位，將骨化組織清除，以便后續(xù)操作。

隨后經(jīng)錐形套置入椎間孔鏡， 且醫(yī)生需時(shí)刻與患者保持溝通狀態(tài)，詢問(wèn)和評(píng)估其反應(yīng)情況，以最大程度控制對(duì)神經(jīng)功能的損傷。 經(jīng)椎間孔鏡觀察已經(jīng)被碘海醇染色的病灶區(qū)域，使用配套髓核鉗將黃韌帶、髓核、增生骨質(zhì)等組織完全去除， 使用射頻刀對(duì)椎間盤組織進(jìn)行處理。 如手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在神經(jīng)根粘連情況，則需先對(duì)粘連組織進(jìn)行分離， 以免后續(xù)處理時(shí)射頻刀損傷神經(jīng)根。 手術(shù)完成后經(jīng)錐形套注入適量生理鹽水制劑進(jìn)行抽洗，降低炎性因子的濃度。 術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎， 并確認(rèn)麻醉效果暫時(shí)消退后患者下肢肢體功能無(wú)明顯障礙時(shí)轉(zhuǎn)回病房進(jìn)行觀察[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。 優(yōu)：疼痛等癥狀表現(xiàn)徹底消失，腰椎功能恢復(fù)正常；良：疼痛等癥狀表現(xiàn)明顯改善，腰椎功能基本恢復(fù)；差：疼痛等癥狀表現(xiàn)無(wú)明顯改善，腰椎功能異常，治療效果未達(dá)理想， 總有效率=(優(yōu)+良) 例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 分別記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者出血量、術(shù)后臥床時(shí)長(zhǎng)、住院總時(shí)長(zhǎng)等，對(duì)比差異性。 分別于術(shù)前、 術(shù)后檢測(cè)患者炎癥因子指標(biāo)，包括：hs-CRP（C 反應(yīng)蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子α）、IL-6（白介素6）。 觀察且計(jì)算各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

觀察組患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組長(zhǎng)， 但術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后患者恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（mL）臥床時(shí)長(zhǎng)（d）住院總時(shí)長(zhǎng)（d）觀察組(n=45)對(duì)照組(n=44)t 值P 值86.56±11.13 52.19±11.14 14.559＜0.05 40.41±5.29 105.95±5.31 58.328＜0.05 2.55±0.51 8.51±0.52 54.589＜0.05 7.34±1.02 10.93±1.03 16.521＜0.05

2.3 手術(shù)前后炎癥因子水平

兩組患者入院時(shí)炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 術(shù)后觀察組相應(yīng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平對(duì)比（±s）

組別觀察組(n=45)對(duì)照組(n=44)t 值P 值hs-CRP（mg/L）手術(shù)前 手術(shù)后13.34±1.87 13.35±1.86 0.025＞0.05 5.21±0.78 8.78±0.77 21.725＜0.05 TNF-α（pg/L）手術(shù)前 手術(shù)后23.04±3.07 23.05±3.05 0.015＞0.05 10.13±2.11 14.24±2.12 9.166＜0.05 IL-6（ng/L）手術(shù)前 手術(shù)后22.48±3.78 22.49±3.75 0.012＞0.05 10.13±0.94 13.01±0.97 14.225＜0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生概率比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代人生活和工作壓力均明顯提升， 這就導(dǎo)致腰椎間盤類病變的發(fā)生率也在逐年提升， 且根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示， 我國(guó)腰椎間盤突出發(fā)病群體正向著年輕化方向發(fā)展。 腰椎間盤突出主要是由于椎間盤原發(fā)性病變、創(chuàng)傷繼發(fā)性病變等導(dǎo)致的骨質(zhì)損傷， 繼而引發(fā)髓核突出壓迫神經(jīng)，輕則可引發(fā)腰部、下肢等疼痛，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致下肢麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙[7-9]。 其中，腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1 發(fā)病率最高，約占95%。 根據(jù)患者病理特征可分為膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl 結(jié)節(jié)四類。 對(duì)患者的生活質(zhì)量、身體健康等均造成不良影響。由于發(fā)病早期階段癥狀相對(duì)較輕，大多數(shù)患者并不重視該情況，導(dǎo)致病情拖延后轉(zhuǎn)為嚴(yán)重病變，大多數(shù)經(jīng)保守治療后均可明顯好轉(zhuǎn)， 但仍存在較高的復(fù)發(fā)幾率，且復(fù)發(fā)后的腰椎間盤突出更加難以治療[10-12]。因此針對(duì)可復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥通常推薦選擇外科手術(shù)治療， 其中椎板開(kāi)窗下髓核摘除手術(shù)的應(yīng)用時(shí)間較早，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但由于該手術(shù)本身為典型的開(kāi)放性外科治療模式，會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，且術(shù)中出血量較大， 因此在術(shù)后不僅會(huì)造成體質(zhì)虛弱、 疼痛增加，還有較高的感染幾率[13-14]。 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)， 其可以有效彌補(bǔ)開(kāi)放性手術(shù)的缺陷，最大程度控制手術(shù)切口大小，降低術(shù)中出血量，使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，且感染率可更好的控制。 但該手術(shù)的操作難度相對(duì)較高，對(duì)臨床醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)要求較高，需要準(zhǔn)確掌握穿刺的位置和角度，且麻醉誘導(dǎo)操作也需分多個(gè)步驟完成， 但與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)仍更加明顯，適用于多個(gè)年齡段患者[15-16]。

該次研究結(jié)果指出，觀察組患者經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生概率4.44%明顯低于對(duì)照組22.73%（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與齊文斌等[16]發(fā)表文章結(jié)果觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率3.98%低于對(duì)照組10.12%相一致。

綜上所述， 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者采取經(jīng)皮椎間孔鏡治療效果確切，安全性高，患者預(yù)后質(zhì)量佳。