張曉，付志豪，陳海明，黃今朝，鄧東鋒，王亞?wèn)|

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003)

食管胃底靜脈曲張是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，其中因肝硬化門(mén)靜脈高壓發(fā)生的食管胃底靜脈破裂出血尤為嚴(yán)重，極易導(dǎo)致患者死亡[1]。隨著生活質(zhì)量的提高和社會(huì)老齡化的加劇，肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，其治療是臨床上迫切需要解決的難題。研究表明，肝靜脈壓力梯度(hepatic venacs pressure gradient，HVPG)升高是肝硬化門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)，與食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率呈正相關(guān)，因此降低HVPG是解決食管胃底靜脈破裂出血的關(guān)鍵因素[2]。然而臨床上尚無(wú)通過(guò)降低HVPG，實(shí)現(xiàn)控制食管胃底靜脈破裂出血的快速、有效方案。目前，臨床常用降低HVPG的一線藥物有特利加壓素和奧曲肽[3]。既往研究表明，特利加壓素是一種人工合成的血管加壓素類似物，起效慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)，而奧曲肽是一種內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似物，起效快，但作用時(shí)間短[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)比特利加壓素、常規(guī)劑量奧曲肽和加倍劑量奧曲肽對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者HVPG及心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)的影響，評(píng)價(jià)其臨床效果，進(jìn)而為臨床治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張尋找新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年3月河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科收治的47例肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為特利加壓素組(16例)、常規(guī)劑量奧曲肽組(15例)和加倍劑量奧曲肽組(16例)。特利加壓素組年齡28～71歲，平均(54.16±7.90)歲；常規(guī)劑量奧曲肽組年齡26～68歲，平均(57.02±9.10)歲；加倍劑量奧曲肽組年齡27～79歲，平均(56.21±7.52)歲。3組患者性別、年齡、肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級(jí)及食管或胃底靜脈曲張程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT、MRI、超聲或組織活檢提示肝硬化；(2)食管或胃底靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎綜合征；(2)腎功能不全；(3)肝性腦?。?4)腫瘤；(5)全身免疫性疾??；(6)風(fēng)濕性心臟??；(7)孕婦；(8)存在用藥禁忌證。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 給藥方法維持3組患者水、電解質(zhì)平衡，并給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。給予特利加壓素組特利加壓素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093804)以20 μg·mL-1·min-1的速度靜脈推注10 min；給予常規(guī)劑量奧曲肽組奧曲肽(瑞士諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090948)以1 μg·mL-1·min-1的速度靜脈推注10 min；給予加倍劑量奧曲肽組奧曲肽以1 μg·mL-1·min-1的速度靜脈推注10 min，然后再以維持劑量50 μg·50 mL-1·h-1(生理鹽水100 mL+奧曲肽100 μg，輸液泵速度50 mL·h-1，靜脈輸注2 h)維持。

1.4 觀察指標(biāo)分別于給藥前及給藥后1、5、10、20、30 min經(jīng)頸靜脈或經(jīng)股靜脈插管分次測(cè)定患者肝靜脈楔壓(hepatic wedge venous pressure，WHVP)和肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP)以及HR、MAP，其中HVPG=WHVP-FHVP。

2 結(jié)果

2.1 HVPG給藥前，3組HVPG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。給藥5、10、20、30 min后，特利加壓素組HVPG均低于給藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；給藥1 min后，特利加壓素組HVPG與給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥1、5、10、20 min后，常規(guī)劑量奧曲肽組HVPG均低于給藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；給藥30 min后，常規(guī)劑量奧曲肽組HVPG與給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥1、5、10、20、30 min后，加倍劑量奧曲肽組HVPG均低于給藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 HR給藥前，3組HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；給藥1、5、10、20、30 min后，特利加壓素組HR與給藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；給藥1、5、10、20、30 min后，常規(guī)劑量奧曲肽組和加倍劑量組HR均低于給藥前，且給藥5、10、20、30 min后常規(guī)劑量奧曲肽組和加倍劑量組HR均低于特利加壓素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 MAP給藥前，3組MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；給藥前后，特利加壓素組MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；給藥10、20、30 min后，常規(guī)劑量奧曲肽組和加倍劑量奧曲肽組MAP均高于給藥前，且給藥同時(shí)間點(diǎn)常規(guī)劑量奧曲肽組和加倍劑量奧曲肽組MAP均高于特利加壓素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 3組患者給藥前后HVPG比較

注：與同組給藥前比較，aP<0.05；HVPG—肝靜脈壓力梯度；1 mm Hg=0.133 kPa。

表3 3組患者給藥前后HR比較次·min-1)

注：與同組給藥前比較，aP<0.05；與特利加壓素組給藥同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05；HR—心率。

表4 3組患者給藥前后MAP比較

注：與同組給藥前比較，aP<0.05；與特利加壓素組給藥同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05；MAP—平均動(dòng)脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，曲張的食管胃底靜脈破裂出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，如何有效降低食管胃底靜脈破裂出血率和建立成熟的臨床治療方案始終是該領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)[1]。HVPG是門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)之一，研究顯示，當(dāng)HVPG>12 mm Hg時(shí)，食管胃底靜脈破裂出血導(dǎo)致的死亡率為10%～30%；當(dāng)HVPG>16 mm Hg時(shí)則可達(dá)60%～100%[2]，因此如何迅速有效降低HVPG是降低該類患者死亡率的主要途徑。特利加壓素和奧曲肽是臨床上用于降低肝靜脈壓力梯度的常見(jiàn)藥物，但這兩種藥物均有治療上的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究特利加壓素、常規(guī)劑量奧曲肽和加倍劑量奧曲肽在降低HVPG方面的效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)(HR、MAP)的影響，以期為減少食管胃底靜脈破裂出血尋求有效的治療手段。

奧曲肽是一種內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似物，具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)[6]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)劑量奧曲肽組HVPG在給藥后立即出現(xiàn)快速下降后逐漸上升，給藥后30 min時(shí)已與給藥前無(wú)明顯變化，加倍劑量奧曲肽組HVPG在給藥后出現(xiàn)快速下降后保持穩(wěn)定，給藥30 min時(shí)HVPG仍低于給藥前。根據(jù)既往研究結(jié)果，推斷常規(guī)劑量奧曲肽可有效快速降低HVPG，但不能將HVPG維持較低水平，而加倍劑量奧曲肽既可有效快速降低HVPG，且作用持久[7-8]。特利加壓素是一種人工合成的血管加壓素類似物，可選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少血流，降低門(mén)靜脈壓，也能通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善高血流動(dòng)力循環(huán)，降低門(mén)靜脈壓，雖起效慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)[9]。也有研究表明，對(duì)于生長(zhǎng)抑素類藥物治療無(wú)效的部分門(mén)靜脈高壓癥患者，應(yīng)用特利加壓素可達(dá)到治療目的[8]。本研究結(jié)果顯示，特利加壓素組給藥5、10、20、30 min后HVPG均較用藥前下降，且維持在較低水平，用藥1 min后 HVPG與用藥前無(wú)明顯差別，這與該藥物的作用機(jī)理相吻合。因此，可以推斷奧曲肽加倍劑量與特利加壓素降低HVPG作用效果相似，但奧曲肽起效時(shí)間要快于特利加壓素。研究證實(shí)，特利加壓素在治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血時(shí)效果較好[9-10]。本研究結(jié)果同樣顯示常規(guī)劑量和加倍劑量奧曲肽可使患者在用藥后HR逐漸下降，MAP逐漸上升，而服用特利加壓素的患者HR和MAP始終保持穩(wěn)定。因此，奧曲肽治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血可能存在引起血流動(dòng)力學(xué)改變的風(fēng)險(xiǎn)，而特利加壓素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小[7-8]。

綜上所述，特利加壓素與加倍劑量奧曲肽在降低肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者HVPG方面作用相似，但奧曲肽會(huì)引起患者HR降低和MAP升高。特利加壓素在臨床治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血更有效、穩(wěn)定。