繩新玲

(南陽胸科醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是分布在左右肝管交界處以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，臨床較為常見，可并發(fā)膽管梗阻，誘發(fā)局部感染。臨床以手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石為主，常規(guī)手術(shù)雖能清除結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，易殘留結(jié)石，感染、腸梗阻等并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。而對于復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石只采取膽道鏡取石，效果不佳，可聯(lián)合碎石技術(shù)提高治療效果[2]。本研究探討硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年4月南陽胸科醫(yī)院收治的140例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，依據(jù)手術(shù)方式分為對照組和觀察組，各70例。對照組：男36例，女34例；年齡25～66歲，平均(45.49±10.09)歲；嵌頓型27例，游離型19例，其他24例。觀察組：男37例，女33例；年齡25～68歲，平均(46.41±10.64)歲；嵌頓型29例，游離型21例，其他20例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)南陽胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩超、磁共振胰膽管成像、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)嚴(yán)重心、腎功能異常；(3)免疫系統(tǒng)異常；(4)血液系統(tǒng)疾?。?5)有手術(shù)禁忌證；(6)患有精神疾病或存在嚴(yán)重意識障礙無法配合本研究；(7)惡性腫瘤或疑似惡性病變。

1.3 手術(shù)方法對照組接受常規(guī)手術(shù)治療。氣管插管全麻，仰臥位，行右肋緣下斜切口或右腹直肌切口，切口長度15～20 cm，若患者伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石，先采取膽囊切除術(shù)。穿刺、抽取膽汁，確認(rèn)膽總管部位情況，切開膽總管(前壁)1～2 cm，膽道探子探查后采用普通石鉗取石，后進(jìn)行膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，然后清除結(jié)石，放置腹腔引流管、T管。部分患者在術(shù)后6周需經(jīng)T管竇道探查，使用取石網(wǎng)籃取石。對于膽管重度狹窄者，行膽腸吻合治療；對于左肝外葉大量結(jié)石并伴有萎縮纖維化者，行左肝葉切除術(shù)。在術(shù)中最大限度取凈結(jié)石，盡量解除膽汁淤積，通暢引流，常規(guī)縫合切口。觀察組接受硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療。全麻下氣管插管，常規(guī)“四孔法”建立氣腹，切除膽囊，再切開膽總管，置入膽道鏡進(jìn)行探查。膽總管1～3枚小結(jié)石，行硬性膽道鏡鞘管注射生理鹽水沖出小結(jié)石；大量泥沙樣結(jié)石、膽總管結(jié)石10 mm以上、肝門部膽管結(jié)石，使用彈道取石器取石；術(shù)中膽總管下段嵌頓結(jié)石、肝內(nèi)膽管大量結(jié)石、膽總管巨大結(jié)石，行氣壓彈道碎石取石術(shù)碎石，后隨鞘管沖出，無法沖出的結(jié)石用套石籃取出。探查遠(yuǎn)側(cè)膽總管，確保無殘留結(jié)石后縫合膽總管。肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石者、膽總管下端開口不暢者行T管引流，并于肝下網(wǎng)膜孔(Winslow孔)放置引流管，縫合切口。兩組術(shù)前術(shù)后均給予抗生素治療，術(shù)后1周彩超復(fù)查殘余結(jié)石。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后殘余結(jié)石率。(2)腸道功能指標(biāo)(第1次排便時間、肛門排氣時間)。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后殘余結(jié)石率觀察組術(shù)后殘余結(jié)石率(5.71%)低于對照組(21.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.090，P=0.014)。

2.2 腸道功能指標(biāo)觀察組肛門排氣時間、第1次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者腸道功能指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=7.755，P=0.005。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見普外科疾病，患者常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸等，臨床治療關(guān)鍵在于去除病灶、取凈結(jié)石、膽汁引流通暢等。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)利用膽道鏡探查，并結(jié)合氣壓彈道碎石能最大程度粉碎和取出嵌頓結(jié)石，從而達(dá)到治療效果[3-4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘余結(jié)石率均低于對照組，肛門排氣時間、第1次排便時間均短于對照組，提示硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)不僅能降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后殘余結(jié)石率，還能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于：肝內(nèi)膽管結(jié)石較為松脆，只要硬性膽道鏡探查到，采用氣壓彈道碎石取石術(shù)能輕易將其擊碎并取出，對于流出的結(jié)石配合套石籃取出，因此術(shù)后殘余結(jié)石較少；觀察組手術(shù)于膽道鏡下進(jìn)行操作，可減輕常規(guī)手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷，避免擠壓牽拉周圍組織，能最大限度減少對腹腔臟器傷害，且術(shù)中不需要完全暴露腸管，可減輕對腸道功能的影響；硬性膽道鏡切口小，對周圍組織損傷小，配合氣壓彈道碎石取石術(shù)，直觀微創(chuàng)且有效，術(shù)后疼痛相對較輕，患者能盡早下床活動，術(shù)后恢復(fù)較快，能減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。同時，手術(shù)應(yīng)注意：第5、8段膽管肝內(nèi)膽管結(jié)石較少，但探查難度大，行硬性膽道鏡探查時需檢查是否有結(jié)石遺漏。

綜上，硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)能有效降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后殘余結(jié)石率，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。