張燕軍，蔣強(qiáng)，張倩，蔣忠仆

(開封市中心醫(yī)院 介入科，河南 開封 475000)

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵于剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，內(nèi)生型CSP指胚胎于子宮瘢痕表淺部位種植，孕囊向?qū)m頸、子宮峽部生長，可引起子宮破裂、大出血，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命[1]。臨床治療以藥物、栓塞、手術(shù)為主，因瘢痕處滋養(yǎng)細(xì)胞多侵入子宮肌層，行單純清宮術(shù)術(shù)后易發(fā)生子宮破裂、大出血等[2]。隨著血管栓塞技術(shù)的不斷完善及廣泛應(yīng)用于臨床多種出血性疾病，可減少出血發(fā)生。本研究探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年2月開封市中心醫(yī)院收治的72例內(nèi)生型CSP患者，按照手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組年齡24～37歲，平均(29.88±2.56)歲；既往孕次1～4次，平均(2.24±0.36)次；停經(jīng)時(shí)間5～12周，平均(7.59±1.07)周。觀察組年齡25～38歲，平均(30.11±2.37)歲；既往孕次1～4次，平均(2.33±0.41)次；停經(jīng)時(shí)間5～13周，平均(8.02±1.20)周。兩組患者年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀相符，經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診；(2)尿妊娠試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙性疾??；(2)存在手術(shù)禁忌證；(3)血液、免疫系統(tǒng)疾病；(4)心功能不全；(5)肝、腎功能損傷；(6)嚴(yán)重感染；(7)惡性腫瘤。

1.3 治療方法兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，術(shù)后均接受抗生素常規(guī)抗感染治療。給予對(duì)照組B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療。患者取仰臥位，全麻，選用GE Volvson 730型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲引導(dǎo)，明確子宮、瘢痕孕囊所在位置，于瘢痕孕囊處置入吸管，吸管側(cè)孔對(duì)應(yīng)孕囊，負(fù)壓設(shè)置為400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，快速吸引瘢痕處孕囊，再次于子宮底部置入吸管，順時(shí)針移動(dòng)吸引宮腔1周，徹底清除宮腔蛻膜。給予觀察組雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，局麻，常規(guī)消毒，鋪巾，以右、左下肢腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處為穿刺點(diǎn)，選用5Fcobra導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈，插管成功后，觀察病灶周圍血管解剖情況。于雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別緩慢灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg+生理鹽水40 mL稀釋液，于數(shù)字減影血管造影透視下，采用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，經(jīng)造影證實(shí)栓塞完全，于48 h內(nèi)行B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療，操作步驟同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：包括住院時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組β-HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

CSP屬異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不佳、子宮內(nèi)膜炎癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)間間隔較短及其他宮腔操作引起子宮內(nèi)膜產(chǎn)生微小裂孔有關(guān)[3]。臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，陰道出血，其疾病危險(xiǎn)程度與胚胎發(fā)育程度、孕囊種植深淺密切相關(guān)。妊娠結(jié)局包括：孕囊經(jīng)瘢痕侵入子宮肌層，因絨毛植入于妊娠早期引發(fā)大出血；孕囊繼續(xù)生長，易形成低位、前置胎盤，甚至導(dǎo)致子宮破裂，嚴(yán)重者可造成孕產(chǎn)婦死亡。臨床治療原則為早診斷、早治療，避免盲目刮宮，B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)為終止早期妊娠常用手術(shù)方法，但存在大出血等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕[4]。因此，對(duì)內(nèi)生型CSP患者采用合理手術(shù)方案至關(guān)重要。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療效果確切。術(shù)中采用化療藥物MTX，可抑制四氫葉酸生成，阻止嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成，進(jìn)而抑制DNA合成，影響胚胎發(fā)育。術(shù)中分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX可減少胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等全身毒副作用，并提高輸卵管妊娠囊局部藥物濃度，增加殺死胚胎機(jī)率[5]。相關(guān)研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可減少孕囊周圍血流供應(yīng)，避免術(shù)中大出血發(fā)生，且不影響正常子宮體周圍血供，避免組織缺血壞死。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中所用栓塞劑為明膠海綿顆粒，機(jī)體可吸收，子宮動(dòng)脈3周左右可復(fù)通，能避免不良妊娠結(jié)局，保護(hù)孕產(chǎn)婦生育能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，提示將雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)應(yīng)用于內(nèi)生型CSP，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，其原因可能與子宮動(dòng)脈化療栓塞有關(guān)，通過藥物灌注、動(dòng)脈栓塞，可阻斷病灶血供，殺死胚胎，控制出血量。此外，本研究中觀察組β-HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，可見上述手術(shù)方案可有效縮短內(nèi)生型CSP患者β-HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)及住院時(shí)間，有助于患者恢復(fù)。同時(shí)手術(shù)過程中應(yīng)注意：(1)術(shù)中出血稍多時(shí)留置Foley三腔導(dǎo)尿管，進(jìn)行壓迫止血；(2)結(jié)合子宮動(dòng)脈解剖位置，注意卵巢小分支、膀胱支有無顯影，如有顯影需及時(shí)避開[6]。

綜上所述，將雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)應(yīng)用于內(nèi)生型CSP患者，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。