張國偉

(杞縣中醫(yī)院 普外科，河南 開封 475200)

肛瘺是由腸管直腸周圍膿腫潰爛久治不愈所致肛門肉芽腫性管道，多為低位單純性肛瘺，若未及時(shí)有效控制，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)是臨床現(xiàn)階段治療低位單純性肛瘺的主要手段，而肛瘺切除術(shù)作為既往臨床常見術(shù)式，能完全切除瘺管，控制病情復(fù)發(fā)，但存在疼痛劇烈、切口愈合時(shí)間較長、排便感覺異常等缺陷，易增加大便失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，探索一種高效治療手段尤為重要?；诖?，本研究選取84例低位單純性肛瘺患者，分組探討V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)治療低位單純性肛瘺的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年3月在杞縣中醫(yī)院接受手術(shù)治療的84例低位單純性肛瘺患者，按照手術(shù)方案分為切除組和聯(lián)合組，各42例。切除組：男32例，女10例；年齡23～64歲，平均(45.82±7.23)歲；病程0.2～3.9 a，平均(2.51±0.42)a。聯(lián)合組：男31例，女11例；年齡24～66歲，平均(46.04±6.98)歲；病程0.3～4.1 a，平均(2.49±0.40)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)杞縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期；(2)凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血等血液系統(tǒng)疾??；(3)既往有肛門直腸手術(shù)史；(4)合并肝腎功能障礙、心腦血管等原發(fā)疾??；(5)存在肛門排便功能障礙；(6)手術(shù)禁忌證；(7)精神行為異常。

1.3 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行肛門直腸和全身體格檢查，于手術(shù)當(dāng)天清晨使用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，術(shù)前6 h禁食禁飲。接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。切除組接受單純行肛瘺切除術(shù)。根據(jù)瘺管走向?qū)⑻结樉徛迦胪饪?，并于?nèi)口穿出，同時(shí)評估括約肌與瘺管走向關(guān)系，全層切開瘺管，必要時(shí)注射亞甲藍(lán)，以確定內(nèi)口位置。瘺管切開后，將瘺管壁壞死組織和肉芽組織全部刮除。應(yīng)用電刀將瘺管壁、內(nèi)口、瘺管周圍瘢痕組織全部切除，敞開切口，修整創(chuàng)面皮膚，注意創(chuàng)面修整寬度≥深度，徹底止血。部分肛瘺可進(jìn)行切口Ⅰ期縫合。手術(shù)完成后用凡士林紗布填塞切口，指導(dǎo)患者使用高錳酸鉀坐浴、換藥。聯(lián)合組接受V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)。肛瘺切除術(shù)具體操作參照切除組。于肛瘺切除術(shù)后切口兩側(cè)分別做1個(gè)皮瓣(V型)，經(jīng)內(nèi)括約肌至外口縫合兩側(cè)皮瓣，以縮短“V”型皮瓣。經(jīng)內(nèi)括約肌側(cè)面略潛行，分離皮瓣尖端兩側(cè)，修補(bǔ)處理內(nèi)括約肌缺損處，加強(qiáng)內(nèi)口封閉，對位間斷縫合皮瓣遠(yuǎn)端至內(nèi)口下方，對位縫合剩余三角型皮瓣兩側(cè)，縫合后，創(chuàng)面表現(xiàn)為2個(gè)倒“Y”型。仔細(xì)探查活動(dòng)性出血情況，并于切口處覆蓋敷料(藻酸鈣)和止血紗布(可吸收性)，棉紗布壓迫后以寬膠布加壓固定。術(shù)后保持去枕平臥位，術(shù)后6 h禁水禁食。術(shù)后第1天拔除尿管，術(shù)后7～10 d拆除縫線，并給予常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期基本情況：包括術(shù)后切口愈合時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛程度[視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分]及住院天數(shù)，其中VAS評分為0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。(2)肛門功能：采用Wexner肛門失禁評分(Wexner incontinence score，WIS)[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后4周肛門功能，總分0～20分，得分越高，肛門功能障礙越嚴(yán)重。(3)鎖眼畸形率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期基本情況兩組術(shù)后3 d VAS評分、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)后切口愈合時(shí)間較切除組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期基本情況比較

注：與切除組比較，aP<0.05；VAS—視覺模擬評分量表。

2.2 肛門功能術(shù)前，切除組和聯(lián)合組WIS評分分別為(13.76±1.64)、(14.39±1.57)分；術(shù)后，切除組和聯(lián)合組WIS評分分別為(7.81±1.00)、(4.27±0.71)分。術(shù)前，兩組WIS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，兩組WIS評分均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組WIS評分較切除組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 鎖眼畸形率聯(lián)合組鎖眼畸形率為0，低于切除組的21.43%(9/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.964，P=0.005)。

3 討論

肛瘺切除術(shù)是目前臨床治療低位單純性肛瘺的首選方案，能清除瘺道組織，抑制慢性炎性反應(yīng)，但若換藥不及時(shí)或清除不徹底，增加假性愈合發(fā)生率，導(dǎo)致瘺道再次形成，且切口較大，能引發(fā)肛門缺損畸形，損傷肛門正常收縮和舒張功能，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[6-7]。

近年來，V-Y型皮瓣移植術(shù)在低位單純性肛瘺治療過程中取得良好效果。V-Y型皮瓣移植術(shù)選取局部臨近皮膚，具有美觀性與耐磨性，且其組織質(zhì)地與缺損皮膚存在相似之處，能避免破壞肛門功能和肛周外形，同時(shí)V-Y型皮瓣移植術(shù)皮瓣血供良好，可最大限度保護(hù)支配神經(jīng)和皮下軟組織[8]。另外，V-Y型皮瓣移植術(shù)還能完全清除瘺道組織，縮短切口愈合時(shí)間。本研究針對低位單純性肛瘺患者實(shí)施V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后切口愈合時(shí)間較切除組短，提示兩者聯(lián)合能明顯縮短術(shù)后切口愈合時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組術(shù)后4周WIS評分較切除組低，說明V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)治療低位單純性肛瘺，能顯著改善患者肛門功能。此外，與單純肛瘺切除術(shù)相比，V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)能有效降低縫合口張力，減少傷口感染的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組鎖眼畸形率低于切除組，可見將V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)應(yīng)用于低位單純性肛瘺患者，能降低鎖眼畸形率。

綜上，V-Y型皮瓣移植術(shù)聯(lián)合肛瘺切除術(shù)治療低位單純性肛瘺，能明顯縮短患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，改善肛門功能，降低鎖眼畸形率。