郭光，王宇宏，李松濤，王一鵬，穆澤辰，王佩麗

(安陽市眼科醫(yī)院 眼底病科，河南 安陽 455000)

服用抗凝藥物期間遭受嚴(yán)重鈍挫傷可引起前房積血，出血量在Ⅱ級以上的前房積血者，治療較為復(fù)雜[1]。臨床上，加快前房積血吸收和及時止血是治療的關(guān)鍵，在一定程度上可降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。為改善預(yù)后，嚴(yán)重的前房積血常常需要沖洗前房。因患者本身凝血機(jī)制欠佳，再加上外傷，會導(dǎo)致前房沖洗術(shù)中及術(shù)后仍有活動性出血，治療難度較大。本研究觀察觀察C2F6氣體在抗凝藥物治療期間嚴(yán)重外傷性前房積血手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年8月安陽市眼科醫(yī)院收治的30例(30眼)在抗凝藥物治療期間遭受嚴(yán)重外傷性前房積血(沖洗后前房仍有活動性出血)患者，按照治療方式分為對照組和觀察組，各15例(15眼)。對照組：男13例，女2例；年齡38～65歲，平均(49.45±7.55)歲；就診時間0.5～3 d，平均(1.05±0.48)d；前房出血Ⅱ～Ⅳ級；10例因植入心臟支架長期口服抗凝藥物，5例因腦血栓長期口服抗凝藥物。觀察組：男12例，女3例；年齡36～62歲，平均(50.20±7.48)歲；就診時間0.5～3 d，平均(0.98±0.52)d；前房出血Ⅱ～Ⅳ級；11例因植入心臟支架長期口服抗凝藥物，4例因腦血栓長期口服抗凝藥物。兩組性別、年齡、就診時間、前房出血級別、服用抗凝藥物病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)安陽市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)服用抗凝藥物；(2)外傷史；(3)前房沖洗后發(fā)生再出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并大量玻璃體積血和脈絡(luò)膜挫傷；(2)青光眼或受傷前明確眼壓升高；(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期。

1.3 手術(shù)方法患者在4g·L-1的奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20160094)表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。在顳上或鼻上做角膜隧道切口，前房內(nèi)緩慢注入粘彈劑，晶體調(diào)位鉤分離虹膜表面和房角的凝血塊。當(dāng)分離完畢后，雙管針頭沖洗出前房積血和粘彈劑。反復(fù)沖洗前房后仍有活動性出血。前房出血沖洗干凈后，立即給予對照組前房注入0.1～0.2 mL消毒空氣，給予觀察組前房注入0.1～0.2 mL C2F6氣體。術(shù)后均常規(guī)抗炎和止血。術(shù)前及術(shù)后觀察視力、眼壓、前房等情況，B超檢查眼后段情況，隨訪1個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)矯正視力；(2)眼壓；(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 矯正視力術(shù)前，兩組視力0.05～1.00所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組視力0.05～1.00所占比例均較術(shù)前提高，且觀察組視力0.05～1.00所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1個月矯正視力[n(%)]

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組術(shù)后1個月比較，bP<0.05。

2.2 眼壓對照組術(shù)前和術(shù)后1個月眼壓分別為(31.89±13.52)、(19.78±3.64)mm Hg；觀察組術(shù)前和術(shù)后1個月眼壓分別為(32.14±13.87)、(14.28±2.58)mm Hg。術(shù)前，兩組眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組眼壓均較術(shù)前降低，且觀察組眼壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥對照組術(shù)后7例出現(xiàn)少量再出血，逐漸吸收；4例發(fā)生青光眼，進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療。觀察組術(shù)后未出現(xiàn)前房再出血；1例出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變，藥物治療后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生青光眼，進(jìn)行抗青光眼手術(shù)治療。術(shù)后，兩組再出血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組青光眼發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

眼球鈍挫傷的致傷物體對眼前部產(chǎn)生作用力常使眼球前段結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的變形，眼球前表面組織產(chǎn)生相應(yīng)的壓陷，前房壓力劇增，當(dāng)虹膜和睫狀體受到超負(fù)荷壓力時，虹膜、睫狀體組織及小血管會破裂出血[3]。如虹膜或睫狀體撕裂較嚴(yán)重，且傷及虹膜大、小環(huán)狀動脈或睫狀體的動脈分支時，出血量較大，且易反復(fù)性出血。大多數(shù)前房積血可自行吸收，嚴(yán)重的前房積血可繼發(fā)青光眼、角膜血染，引起不可逆的視力損傷。

本研究中患者出血為Ⅲ～Ⅳ級，眼壓不同程度升高，術(shù)前視力無光感至指數(shù)。嚴(yán)重的前房積血且伴眼壓升高者常常需要沖洗前房。因患者本身凝血機(jī)制欠佳或外傷傷及虹膜睫狀體血管，會導(dǎo)致術(shù)中有活動性出血，不易停止。前房注入C2F6氣體，氣體和液體的不相容性和表面張力使活動性出血停止，且即使有少許出血也不易進(jìn)入前房。另外，早期C2F6氣體阻止房水接觸虹膜，減少了虹膜與釋放炎癥介質(zhì)的接觸，減輕炎癥反應(yīng)。袁慧敏等[4]在青光眼小梁切除術(shù)中使用消毒空氣泡，證明前房空氣泡的存在使積血不易滲入前房，在術(shù)后視力的恢復(fù)和炎癥控制方面效果較好。但空氣泡吸收較快(1～3 d)對于病情嚴(yán)重的患者不能起到持久的止血作用。李維娜等[5]研究前房注入C3F8氣體能起到維持前房形成和阻止前房出血的作用，但C3F8氣體在前房內(nèi)存留時間較長(平均14 d)，但長時間接觸角膜和晶狀體，可引起角膜內(nèi)皮損傷和晶體混濁。C3F8氣體注射后有一定的膨脹率，前房容積小，稍微的氣體膨脹就可能引起眼壓升高。前房積血患者前房形態(tài)完整，不需氣體長時間維持來保持前房。C2F6氣體膨脹率低于C3F8氣體，在前房存留時間介于空氣和C3F8氣體之間，因而既起到良好的止血作用，又不會對組織造成損害。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組視力0.05～1.00所占比例均較術(shù)前提高，且觀察組視力0.05～1.00所占比例高于對照組，兩組眼壓均較術(shù)前降低，且觀察組眼壓低于對照組。表明將C2F6氣體應(yīng)用于抗凝藥物治療期間嚴(yán)重外傷性前房積血手術(shù)中能明顯提高術(shù)后矯正視力，降低眼壓，效果較好。研究報道，粘彈劑用于前房沖洗可有效降低術(shù)后再出血發(fā)生率[6-7]， 但也存在術(shù)后高眼壓的風(fēng)險。手術(shù)中應(yīng)用粘彈劑，可有效保護(hù)角膜內(nèi)皮，維持前房。快速注入較多粘彈劑，可增加局部壓力，達(dá)到止血的目的。但本研究中沖吸出粘彈劑后仍有活動性出血。如果為止血術(shù)后保留前房內(nèi)粘彈劑，殘留在前房的粘彈劑可能阻塞小梁網(wǎng)，引起眼壓升高，且眼壓升高對角膜內(nèi)皮、房角、虹膜及視神經(jīng)均有損傷。觀察組患者有1例一過性眼壓升高，即引起缺血性視神經(jīng)病變。兩組術(shù)后再出血率存在明顯差異，表明C2F6氣體充填具有明顯的止血優(yōu)勢。術(shù)后青光眼發(fā)生率比較無顯著，可能由于是否再出血不是繼發(fā)性青光眼的唯一因素，但不排除樣本量小引起統(tǒng)計誤差，有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行驗證。

綜上，與消毒空氣比較，C2F6氣體在抗凝藥物治療期間嚴(yán)重外傷性前房積血手術(shù)中能有效制止活動性出血，提高視力，穩(wěn)定眼壓，術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥。