萬云峰，曹寅生，易強，魏騰飛，文猛

(1.湖南中醫(yī)藥大學 研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 四肢關節(jié)科，湖南 長沙 410000)

凍結肩是一種以疼痛與漸進式主被動活動減弱為特征的肩關節(jié)常見疾病，肩關節(jié)X線大多表現(xiàn)正常[1]。凍結肩在一般人群中總體發(fā)病率為2%～5%，女性發(fā)病率高于男性[2-3]。通常凍結肩被認為是一種自限性疾病，但由于病程長，預后不佳等因素，建議早期干預[4-5]。目前，凍結肩的常規(guī)治療方案是在關節(jié)腔內注射類固醇類藥物，盡管多次注射效果優(yōu)于單次注射，但多次注射后導致不良反應發(fā)生率明顯升高。為保證療效的同時盡可能規(guī)避相關副作用，本研究探討關節(jié)腔內復方倍他米松注射聯(lián)合玻璃酸鈉注射對原發(fā)性凍結肩的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2018年12月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診收治的70例原發(fā)性凍結肩患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為類固醇組和聯(lián)合組，各35例。類固醇組男18例，女17例；年齡47～61歲，平均(53.68±2.65)歲；病程4～13個月，平均(9.13±1.37)個月。聯(lián)合組男16例，女19例；年齡48～62歲，平均(54.65±2.87)歲；病程3～12個月，平均(8.87±1.24)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。 患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)門診患者，符合凍結肩診斷標準；(2)患者依從性強，能夠積極配合治療及隨訪；(3)主被動活動至少2個方向上受限(外展、前屈<100°，外旋<20°，后伸內旋低于L3水平)；(4)日常生活中能夠堅持家庭鍛煉；(5)發(fā)病后，在整個診治隨訪療期間內未輔以其他治療。排除標準：(1)繼發(fā)性凍結肩診斷明確者，如肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肩關節(jié)外傷史及手術史；(2)頸椎病、心臟病、肺部疾病、膽嚢炎等疾病引起肩部放射性疼痛患者；(3)心、腦、肝等器官以及造血、免疫系統(tǒng)疾病和精神病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)近3個月肩關節(jié)接受類固醇或玻璃酸鈉注射治療者；(6)過敏體質或對局麻藥物、類固醇激素、玻璃酸鈉過敏者；(7)未能按規(guī)定完成療程，中途退出或參與其他臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1類固醇組 接受關節(jié)腔內注射1 mL復方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字J20080062)+4 mL利多卡因(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620)+2 mL生理鹽水混合液，共1次。關節(jié)腔內注射：患者取坐位，患肩外旋，醫(yī)生立于患者前外側，確定喙突、肩鎖關節(jié)和肩峰前外側角位置，一般進針點位于喙突上外側0.5～1 cm位置，約在肩鎖關節(jié)下方1 cm位置，標記此進針點；在進針點處采用碘伏常規(guī)消毒后，將注射器刺入關節(jié)腔內，被動內旋患肩，穿刺針隨著肱骨頭內旋進入關節(jié)腔，回抽確定不在血管內，緩慢推藥，待藥物推完后，拔出注射器，用無菌敷貼粘貼針眼。關節(jié)腔內注射后可能出現(xiàn)暫時性疼痛，給予患肩冰敷，待疼痛消失后再行功能鍛煉。在整個觀察周期內指導患者進行功能鍛煉，包括鐘擺訓練、主動輔助盂肱關節(jié)屈曲訓練、爬墻鍛煉、被動外旋訓練、被動內旋訓練、肩關節(jié)周圍肌肉等長收縮及相應的拉伸功能鍛煉。

1.3.2聯(lián)合組 第1次接受1 mL復方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字J20080062)+4 mL利多卡因(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620)+2 mL生理鹽水混合液和2 mL玻璃酸鈉 (山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)注射；后3次每次均接受關節(jié)腔內單純注射2 mL玻璃酸鈉。每次注射間隔1周。

1.4 觀察指標(1)肩關節(jié)功能：以Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表(Constant-Murley scale，CMS)評估患者治療前及治療后4、8、12周肩關節(jié)功能，分值0～100分，得分越高，肩關節(jié)功能越好。(2)疼痛程度：以視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者治療前及治療后4、8、12周疼痛程度，分值0～10分，得分越高，疼痛越強烈。

2 結果

2.1 肩功能治療前，兩組CMS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4、8、12周，兩組CMS評分均高于治療前，治療后8、12周CMS評分均高于治療后4周，治療后12周CMS評分均高于治療后8周，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；治療后同時間點，聯(lián)合組CMS評分均高于類固醇組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后各時間點CMS評分比較分)

注：類固醇組脫落4例，聯(lián)合組脫落1例；與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療后4周比較，bP<0.05；與同組治療后8周比較，cP<0.05；與類固醇組治療后同時間點比較，dP<0.05；CMS—Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表。

2.2 疼痛程度治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4、8、12周，兩組VAS評分均低于治療前，治療后8、12周VAS評分均低于治療后4周，治療后12周VAS評分均低于治療后8周，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；治療后4、8周，聯(lián)合組VAS評分均低于類固醇組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；治療后12周，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各時間點VAS評分比較分)

注：類固醇組脫落4例，聯(lián)合組脫落1例；與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療后4周比較，bP<0.05；與同組治療后8周比較，cP<0.05；與類固醇組治療后同時間點比較，dP<0.05；VAS—視覺模擬評分量表。

3 討論

隨著肩關節(jié)外科的發(fā)展，凍結肩的相關報道也越來越多，凍結肩的主要病理改變被認為是關節(jié)囊和周圍韌帶組織的慢性炎癥及纖維化過程[6]。該疾病涉及組織較多，包括肱二頭肌長頭腱鞘、肩峰下滑囊、肩袖間隙等[7]，臨床上常伴有肩周牽涉痛，可涉及前臂。由于該病病程長，遠期不可預測，早期有效的治療尤為重要。

目前，治療凍結肩的主流方式為關節(jié)腔內或肩峰下(也可兩者)注射類固醇并結合家庭鍛煉，類固醇能夠有效緩解炎癥反應，減輕癥狀，因此可早期大范圍活動肩關節(jié)，減少關節(jié)纖維化[8]。由于長期多次關節(jié)腔內注射帶來的不良反應，近年來玻璃酸鈉在肩關節(jié)相關疾病中的應用也越來越多，包括凍結肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病。目前認為玻璃酸鈉以下幾點作用：(1)覆蓋、潤滑和緩沖應力；(2)減輕炎癥反應；(3)促進內源性玻璃酸鈉分泌。Nago等[9]研究表明玻璃酸鈉呈劑量依賴性地降低細胞因子和Ⅰ、Ⅲ前膠原蛋白mRNA的表達，抑制成纖維細胞增殖，降低膠原基質密度，減緩纖維化進展。研究表明，玻璃酸鈉與類固醇在疼痛程度和肩關節(jié)功能改善方面兩者相差不大[10]，玻璃酸鈉被認為是可替代類固醇多次注射的一種方案。研究發(fā)現(xiàn)，在肩袖間隙內注入藥物較單純關節(jié)內或肩峰下注射效果更好[11]。本研究所采用的改良前方入路具有穿刺準確率高、經過肩袖間隙等優(yōu)點。

本研究聯(lián)合組與其他研究報道中的類固醇聯(lián)合玻璃酸鈉多次注射方法并不相同[12-13]。本研究僅第1次注射使用復方倍他米松，兩者聯(lián)合應用既能夠提高玻璃酸鈉在軟骨表面的黏附作用，還能減輕肩關節(jié)周圍組織的粘連[12]，其目的是使患者在最短時間內獲益，之后3次關節(jié)腔內注射選擇玻璃酸鈉替代復方倍他米松，在滿足玻璃酸鈉足量和療程的同時減少類固醇的不良反應。本研究中治療后4、8周聯(lián)合組VAS評分均低于類固醇組，治療后12周兩組VAS評分相近，說明聯(lián)合組中短期的止痛效果優(yōu)于類固醇組。聯(lián)合組各時間點CMS評分均高于類固醇組，認為其原因是早中期優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果及玻璃酸鈉所具有的抗纖維化作用在快速康復鍛煉過程起重要作用，從而明顯改善肩關節(jié)功能。

綜上，兩種治療方法均能減輕肩關節(jié)疼痛，改善肩關節(jié)功能。關節(jié)腔內復方倍他米松注射聯(lián)合玻璃酸鈉注射效果優(yōu)于單一關節(jié)腔內復方倍他米松注射，能明顯減輕疼痛，改善肩關節(jié)功能，值得臨床推廣。