石豐源，陳昆侖，王瑄，陸旭，李仁鋒，翟文龍

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450052)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是主要應用于胰腺癌、膽管癌及壺腹周圍惡性腫瘤的復雜外科手術(shù)，PD術(shù)后腫瘤復發(fā)一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。PD手術(shù)聯(lián)合替吉奧輔助治療可有效延長胰腺癌患者的術(shù)后生存時間[1]。在臨床工作中部分患者在腫瘤標記物升高時未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，但在數(shù)月后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，部分患者影像學確診復發(fā)但腫瘤標志物正常。已有研究表明，胰腺癌患者血清中糖類抗原199(glycoantigens 199，CA199)在單項預測腫瘤復發(fā)中敏感性最高[2]。本研究共隨訪2013年1月至2016年7月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受PD手術(shù)的167例惡性腫瘤患者，對其1 a復發(fā)情況和腫瘤標志物檢測結(jié)果進行記錄，并分析腫瘤標志物升高與患者術(shù)后惡性腫瘤短期復發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2016年7月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受PD手術(shù)的167例患者，非R0切除患者另做統(tǒng)計分析，收集其臨床資料?；颊咝g(shù)前腸道準備和禁飲禁食時間基本相同，均采用標準的胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))，消化道重建均采用改良Child術(shù)式。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 短期復發(fā)的定義患者術(shù)后1 a內(nèi)經(jīng)影像學(增強CT或MRI)復查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)多發(fā)腫大或其他臟器轉(zhuǎn)移，也包括病理穿刺證實癌浸潤或轉(zhuǎn)移。

1.3 臨床觀察指標記術(shù)前CA199、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原125(glycoantigens 125，CA125)和甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平及術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二元logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學先復發(fā)情況26.95%(45/167)的患者影像學復發(fā)早于腫瘤標志物的升高，其中有10.78%(18/167)的患者從影像學復發(fā)后至隨訪期結(jié)束均未發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高。術(shù)后影像學復發(fā)表現(xiàn)分類為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例，肝臟轉(zhuǎn)移12例，雙肺結(jié)節(jié)3例，單肺結(jié)節(jié)1例，腹壁結(jié)節(jié)1例。45例影像學先復發(fā)患者術(shù)中或術(shù)后病理分類見表1。167例患者腫瘤部位分類及相應的影像學復發(fā)早于腫瘤標志物升高情況見表2。

表1 45例影像學先復發(fā)患者術(shù)中或術(shù)后病理分類(n，%)

表2 167例患者腫瘤部位分類及相應的影像學復發(fā)早于腫瘤標志物升高比例(n，%)

2.2 術(shù)前腫瘤標志物水平與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的關(guān)系術(shù)前CA199、CEA升高均與術(shù)后1 a內(nèi)腫瘤復發(fā)有關(guān)(均P<0.05)；術(shù)前CA125、AFP升高均與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)無關(guān)(均P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)前腫瘤標志物水平與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的關(guān)系

2.3 術(shù)前CA199、CEA與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的二元logistic回歸分析術(shù)前CA199、CEA升高均是術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的危險因素(均P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前CA199、CEA與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的二元logistic回歸分析

注：b—偏回歸系數(shù)；SE—標準誤；OR—優(yōu)勢比；CI—置信區(qū)間。

2.4 化療藥物服用與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的單元logistic回歸分析術(shù)后即服化療藥物可能是術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的保護因素(P<0.05)。見表5。

表5 化療藥物服用與術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的單元logistic回歸分析

注：b—偏回歸系數(shù)；SE—標準誤。

3 討論

接受PD手術(shù)患者中胰腺癌、膽管癌等腫瘤惡性程度高，早期發(fā)現(xiàn)和診斷率低，數(shù)據(jù)顯示胰腺癌居美國惡性腫瘤死亡率第4位[3]。血清CA199診斷胰腺癌的靈敏度和特異度可達78.2%和82.8%[4]，胰腺癌患者中約10%血清CA199不升高，此時可結(jié)合其他腫瘤標志物如血清CEA和血清CA125等輔助診斷[5]。本研究中發(fā)現(xiàn) 26.95%(45/167)的患者影像學復發(fā)早于相關(guān)腫瘤標志物(CA199、CEA或CA125、AFP)的升高，該部分患者中影像學復發(fā)多表現(xiàn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與相關(guān)研究顯示胰腺癌術(shù)后CA199水平降至正常的患者預后較好[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴管侵犯是預測遠端膽管癌患者早期復發(fā)的重要指標[7]。本研究認為接受PD手術(shù)的患者術(shù)后影像學復發(fā)早于腫瘤標志物的升高，可能是因為腫瘤標志物無法代表惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故患者術(shù)后除復查血清腫瘤標志物外，還應復查影像學，必要時進行穿刺病理檢驗。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CA199、CEA升高均是術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的危險因素，與El Nakeeb等[8]研究CA199與患者術(shù)后5年生存率有關(guān)的結(jié)果較一致，可通過術(shù)前CA199或CEA升高判斷患者的無瘤生存期。有研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及是否行輔助化療與患者術(shù)后生存時間有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即服化療藥物可能是術(shù)后腫瘤短期復發(fā)的保護因素，因此對于惡性腫瘤患者如無禁忌，術(shù)后即應開始輔助化療以改善患者的無瘤生存時間。