張蕾，盧欽玲

(新鄭市人民醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 451100)

中央型房間隔缺損是臨床常見先天性心臟畸形，主要因胚胎發(fā)育過程中原始房間隔出現(xiàn)異常，左右心房間遺留孔隙所致。目前，手術(shù)是中央型房間隔缺損患者主要治療手段，既往體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是臨床常用術(shù)式，并取得良好療效，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，逐漸被臨床摒棄[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，可有效減輕體外循環(huán)損傷。經(jīng)食道超聲(TEE)引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)是近年來治療中央型房間隔缺損的新型術(shù)式[2]。本研究將TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)應(yīng)用于中央型房間隔缺損患者治療中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，選取新鄭市人民醫(yī)院84例(2016年10月至2018年10月)中央型房間隔缺損患者，根據(jù)手術(shù)方法分為對照組和觀察組，各42例。對照組：男14例，女28例；年齡為6～64歲，平均(36.99±9.24)歲；心功能分級為Ⅱ級21例，Ⅲ級21例。觀察組：男12例，女30例；年齡為5～63歲，平均(35.58±10.58)歲；心功能分級為Ⅱ級20例，Ⅲ級22例。兩組資料均衡可比(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診為中央型房間隔缺損；(2)房間隔缺損上下腔殘緣邊距超過5 mm；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征；(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他心內(nèi)畸形；(2)其他重要臟器器質(zhì)性疾??；(3)凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法對照組接受經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)治療，全麻，經(jīng)股靜脈入路，心導(dǎo)管置入房間隔缺損部位，送入交換導(dǎo)絲，去除鞘管與心導(dǎo)管，建立輸送系統(tǒng)，置入封堵器，撤去導(dǎo)絲與導(dǎo)管，封堵器釋放，取出輸送鞘管，造影檢查，明確封堵器情況，瓣膜無異常、無殘余分流后旋轉(zhuǎn)輸送鋼絲，最終釋放封堵器。觀察組行TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，仰臥位，全麻，經(jīng)食管置入食管探頭，確認(rèn)房間隔情況，選取合適封堵傘；胸骨右緣第4肋間做切口(長約1.5 cm)，顯露并切開右房面心包，置入鞘管，經(jīng)房間隔缺損將封堵器送至左心房，左右房面?zhèn)惚P釋放，檢測封堵牢固性，TEE引導(dǎo)下明確瓣膜無異常，房間隔無殘余分流，未遮擋心房靜脈回流，剪斷牽引線，徹底釋放封堵傘，退出輸送器，引流管留置，止血膨肺，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)主要有手術(shù)及住院時間、術(shù)中失血量；(2)兩組術(shù)前及術(shù)后3個月心功能，即左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組手術(shù)時間為(54.69±10.20)min，短于對照組的(78.65±12.69)min(t=9.537，P<0.001)。觀察組術(shù)中失血量為(26.23±5.69)mL，少于對照組(36.58±6.87)的mL(t=7.519，P<0.001)。觀察組住院時間為(6.10±2.41)d，短于對照組的(9.63±3.01)d(t=5.933，P<0.001)。

2.2 心功能術(shù)前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組LVEF較術(shù)前升高，LVESD、LVEDD較術(shù)前降低，且觀察組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；LVEF—左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD—左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD—左室舒張末期內(nèi)徑。

3 討論

近年來，經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)是臨床治療中央型房間隔缺損患者的常用術(shù)式，多用于中小型房間隔缺損治療，但因受介入血管口徑限制，不適用于外周血管較細(xì)者，臨床應(yīng)用受到一定限制[3]。TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)在中央型房間隔缺損患者治療中，既有體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)治療效果，又具有介入封堵術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢，效果較好[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)及住院時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，提示TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)臨床應(yīng)用中具有手術(shù)用時短、失血量少、術(shù)后患者住院時間短等優(yōu)勢。其原因主要在于，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中手術(shù)路徑短，可操作性強(qiáng)，可顯著減輕機(jī)體損傷；經(jīng)胸部小切口入路，術(shù)中不受介入血管口徑限制，適應(yīng)證廣；相比經(jīng)皮術(shù)，經(jīng)胸小切口封堵術(shù)操作直上直下，且輸送系統(tǒng)路徑短，封堵器置入與房間隔平行，封堵成功率較高[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組LVEF、LVESD、LVEDD優(yōu)于對照組，表明在中央型房間隔缺損患者治療中，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)可顯著改善患者心功能。此外，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)已成為治療中央型房間隔缺損成熟術(shù)式，但術(shù)中仍需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，確保手術(shù)安全性；(2)右胸骨第4肋間隙切口與右心房相對，鞘管與房間隔垂直，利于封堵器置入，因此術(shù)中確保正確體位及手術(shù)切口部位選擇；(3)左房傘釋放后，需適量回撤釋放鞘，促使左房傘與房間隔緊貼，避免殘余分流[6]。

綜上，采用TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療中央型房間隔缺損患者，手術(shù)及住院時間短、失血量少，可有效改善患者心功能。