李文華，肖建強(qiáng)，徐波

特發(fā)性室性心律失常（idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs）是非器質(zhì)性心臟病患者最常見的心律失常類型［1］，主要包括室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）和特發(fā)性室性心動(dòng)過速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT），其中多數(shù)PVC 患者預(yù)后良好，但當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難、暈厥或先兆暈厥甚至左心功能下降時(shí)，則需進(jìn)行積極治療［2-3］?？剐穆墒СＫ幬锸鞘倚孕穆墒С；颊弑Ｊ刂委煹氖走x，但治療效果不十分理想，且部分藥物可能存在致心律失常作用［4］。近年來(lái)，射頻導(dǎo)管消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）術(shù)逐漸廣泛用于治療心律失常并已被臨床研究證實(shí)安全、有效，可有效改善PVC 負(fù)荷較高患者左心功能［5］。本研究旨在對(duì)常州市武進(jìn)人民醫(yī)院近10 年收治的131 例IVAs 患者起源分布、心電圖特征及RFCA 術(shù)效果進(jìn)行回顧性研究，以期為提高臨床IVAs 診治水平提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年1 月—2018 年10 月在常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科行RFCA 術(shù)的IVAs 患者131 例，其中男52例，女79 例；年齡17～77 歲，平均年齡（52.6±14.8）歲；合并癥：糖尿病9 例，高血壓54 例；臨床表現(xiàn)：胸痛7 例，黑蒙及暈厥8 例，氣促11 例，頭暈15 例，胸悶71 例，心悸123 例；IVAs 類型：PVC 126 例，IVT 5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞16 歲；（2）RFCA 術(shù)前體表心電圖表現(xiàn)為頻發(fā)單形性PVC 且24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄的PVC 次數(shù)＞10 000 次/d 或PVC負(fù)荷＞10%，或既往記錄到持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速；（3）有心悸、胸悶等癥狀且曾至少服用1 種抗心律失常藥物但療效不佳或不愿服用抗心律失常藥物；（4）RFCA 術(shù)前經(jīng)體格檢查、胸部X 線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查等排除器質(zhì)性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（2）伴有腦卒中、精神疾病者；（3）預(yù)期生存期＜1 年的惡性腫瘤患者。

1.2 起源部位及心電圖特征 采用體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖（走紙速度為100 mm/s）分析所有患者起源分布及不同起源部位患者束支傳導(dǎo)阻滯類型，Ⅰ、aVL、aVR、V1、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS/qrs 波形態(tài)，移行區(qū)及移行指數(shù)，QRS 波時(shí)限及下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）、Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅，并比較左、右心室流出道起源的IVAs 患者QRS 波時(shí)限、下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅及Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅。Q、R、S 波指振幅較高的波（＞5 mm），q、r、s 波指振幅較低的波（≤5 mm）；移行區(qū)指R 波與S 波相等時(shí)的胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V6 導(dǎo)聯(lián)）；移行指數(shù)指竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分與PVC/IVT 時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分的差值；QRS 波時(shí)限指QRS 波群最早點(diǎn)至最晚點(diǎn)的時(shí)間［6］。

1.3 RFCA 術(shù) 所有患者于RFCA 術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5 個(gè)t1/2并簽署手術(shù)知情同意書，經(jīng)右側(cè)股靜脈或股動(dòng)脈途徑行X 線指導(dǎo)下或三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto3）指導(dǎo)下RFCA 術(shù)，術(shù)前給予普通肝素50～70 U/kg 抗凝，之后持續(xù)輸注普通肝素1 000 U/h 至術(shù)畢；術(shù)中采用激動(dòng)和/或起搏標(biāo)測(cè)技術(shù)，其中激動(dòng)標(biāo)測(cè)以消融導(dǎo)管單極和/或雙極記錄的起點(diǎn)領(lǐng)先于體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波起點(diǎn)的程度而確定可能的靶點(diǎn)，起搏標(biāo)測(cè)則根據(jù)PVC/IVT 聯(lián)律間期進(jìn)行起搏（起搏電壓通常采用2 倍的起搏閾值）并通過觀察起搏圖形與臨床自發(fā)圖形的匹配程度而確定可能的靶點(diǎn)。RFCA 術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：放電后PVC 或IVT 終止，即刻及30 min 內(nèi)重復(fù)刺激心室及靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)PVC 或IVT，術(shù)后48 h 內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)PVC/IVT 負(fù)荷＜1%。

1.3.1 X 線指導(dǎo)下RFCA 術(shù) 在X 線指導(dǎo)下將普通溫控消融導(dǎo)管（Biosense Webster）送至目標(biāo)部位，以激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主、聯(lián)合起搏標(biāo)測(cè)方式而確定可能的靶點(diǎn)，最終以激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)消融導(dǎo)管記錄的最早心室激動(dòng)點(diǎn)、單極呈QS 型處為消融靶點(diǎn)，或以起搏標(biāo)測(cè)時(shí)消融導(dǎo)管起搏標(biāo)測(cè)圖形與體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖匹配程度最高點(diǎn)（至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)圖形一致）為消融靶點(diǎn)；采用普通溫控模式，預(yù)設(shè)溫度為50～55 ℃，功率為35～60 W，以放電10 s 內(nèi)PVC/IVT 消失或出現(xiàn)形態(tài)相似或一致的短陣室性心律失常為有效靶點(diǎn)。

1.3.2 Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù) 利用FAM 模式構(gòu)建心臟解剖結(jié)構(gòu)，以體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波峰值點(diǎn)辨析度最高的導(dǎo)聯(lián)為參考點(diǎn)并自動(dòng)計(jì)算激動(dòng)時(shí)間、進(jìn)行人工校正，之后采用彩色編碼顯示各點(diǎn)激動(dòng)時(shí)間，其中紅色代表最早激動(dòng)時(shí)間，可能為PVC/IVT 起源部位，若明顯領(lǐng)先于體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波則可確定為靶點(diǎn)；采用冷鹽水灌注導(dǎo)管模式，預(yù)設(shè)溫度為43 ℃，功率為30～35 W，冷鹽水流速為17～25 ml/min，以放電20～30 s 內(nèi)PVC/IVT 消失或出現(xiàn)形態(tài)相似或一致的短陣室性心律失常為有效靶點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 起源分布 131 例IVAs 患者起源部位為右心室者91 例（占69.47%），左心室者33 例（占25.19%），心外膜（心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支）者1 例（占0.76%），不確定者6 例（占4.58%），詳見表1。

2.2 心電圖特征 起源部位為右心室者心電圖一般表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，移行區(qū)較晚（多V3 導(dǎo)聯(lián)及之后）；起源部位為左心室者心電圖一般表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，移行區(qū)較早（V3 導(dǎo)聯(lián)之前）；起源部位為右心室流出道者移行區(qū)多在V3 導(dǎo)聯(lián)及之后，移行指數(shù)＞0；起源部位為左心室流出道者移行區(qū)多在V2 導(dǎo)聯(lián)及之前，移行指數(shù)＜0。詳見表2。起源部位為間隔者QRS 波時(shí)限短于起源部位為游離壁者，起源部位為心內(nèi)膜者QRS 波時(shí)限短于起源部位為心外膜者，詳見表3。2.3 左、右心室流出道起源的IVAs 患者QRS 波時(shí)限，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）R 波振幅及Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅比較 起源部位為左心室流出道者19 例（占14.50%），右心室流出道者77 例（占58.78%）。起源部位為左心室流出道者QRS 波時(shí)限長(zhǎng)于起源部位為右心室流出道者，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）R 波振幅高于起源部位為右心室流出道者，aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向QRS 波深于起源部位為右心室流出道者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左、右心室流出道起源的IVAs 患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 RFCA 術(shù)情況 131 例IVAs 患者均采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)，聯(lián)合采用起搏標(biāo)測(cè)者72 例；RFCA 術(shù)成功119 例，成功率為90.83%；平均手術(shù)時(shí)間為（116.5±70.3）min，平均放電功率為（49.6±14.4）W，平均放電時(shí)間為（161.9±91.6）s，平均有效消融時(shí)間為（10.6±7.3）s，平均X 線暴露劑量為（229.4±217.9）mGy，平均成功消融部位V 波領(lǐng)先QRS 波起點(diǎn)時(shí)間為（29.9±9.4）ms。

表1 131 例IVAs 患者起源分布Table 1 Origin distribution of the 131 patients with IVAs

表4 左、右心室流出道起源的IVAs 患者QRS 波時(shí)限，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）R 波振幅及Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅比較（±s）Table 4 Comparison of QRS-wave duration，R-wave amplitude in inferior wall leads（including Ⅱ-， Ⅲ- and aVF-lead），QRS-wave amplitude in Ⅰ-，aVL- and aVR-lead between left and right ventricular outflow tract originated patients

表4 左、右心室流出道起源的IVAs 患者QRS 波時(shí)限，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）R 波振幅及Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅比較（±s）Table 4 Comparison of QRS-wave duration，R-wave amplitude in inferior wall leads（including Ⅱ-， Ⅲ- and aVF-lead），QRS-wave amplitude in Ⅰ-，aVL- and aVR-lead between left and right ventricular outflow tract originated patients

起源部位 例數(shù) QRS 波時(shí)限（ms）下壁導(dǎo)聯(lián)R 波振幅（mV） Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅（mV）aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅（mV）aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅（mV）Ⅱ?qū)?lián) Ⅲ導(dǎo)聯(lián) aVF 導(dǎo)聯(lián)左心室流出道 19 159.4±16.2 2.0±0.5 1.9±0.6 1.9±0.5 0.1±0.4 -0.9±0.4 -1.0±0.3右心室流出道 77 150.8±16.1 1.5±0.4 1.4±0.5 1.4±0.4 0.2±0.4 -0.5±0.6 -0.8±0.4 t 值 2.036 3.979 3.722 3.803 1.614 2.819 2.187 P 值 0.045 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.110 0.006 0.032

131 例IVAs 患者中行X 線指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者77 例，行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者54 例。行X 線指導(dǎo)下與Carto3 指導(dǎo)下RFCA術(shù)者IVAs類型、RFCA術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、放電時(shí)間、成功消融部位V 波領(lǐng)先QRS 波起點(diǎn)時(shí)間及術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；行X 線指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄的PVC 次數(shù)少于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者，聯(lián)合起搏標(biāo)測(cè)者所占比例、放電功率及X 線暴露劑量高于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者，有效消融時(shí)間長(zhǎng)于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA術(shù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表2 不同起源部位IVAs 患者束支傳導(dǎo)阻滯類型，Ⅰ、aVL、aVR、V1、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS/qrs 波形態(tài)，移行區(qū)及移行指數(shù)（n=131）Table 2 Types of bundle branch block，QRS/qrs-waveform in Ⅰ-，aVL-，aVR-，V1- and V6-lead，transition zone and transition index in the 131 IVAs patients with different origins

3 討論

3.1 IVAs 的起源分布 吳肇貴等［7］通過對(duì)319 例頻發(fā)PVC患者RFCA 術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)PVC 主要起源于右心室（占72.73%），其次為左心室（占25.39%），心外膜（占0.31%）、冠狀竇口（占0.31%）相對(duì)少見；張俊蒙等［8］通過對(duì)371 例PVC 患者起源部位進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，右心室起源者占76.01%，左心室起源者占21.02%，心外膜起源者僅占2.16%。本研究回顧性分析了近十年來(lái)在常州市武進(jìn)人民醫(yī)院行RFCA術(shù)的131 例IVAs 患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)起源部位為右心室者占69.47%，左心室者占25.19%，心外膜者占0.76%，不確定者占4.58%；與上述兩項(xiàng)研究相比，本研究中起源部位為右心室的IVAs 患者所占比例較低，分析其原因可能與本研究樣本量較小、無(wú)法確定起源部位的病例尚不能排除右心室起源有關(guān)。需要指出的是，吳肇貴等［7］研究結(jié)果還顯示，319 例頻發(fā)PVC 患者右心室起源者起源部位主要為右心室流出道，其中右心室流出道間隔起源最為常見，約占57.68%；本研究131例IVAs 患者右心室起源者起源部位也以右心室流出道居多（占58.8%），右心室流出道間隔起源也最為常見，約占48.86%。

3.2 右心室流出道起源的IVAs 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，可將IVAs患者右心室流出道起源部位分為肺動(dòng)脈瓣下和肺動(dòng)脈瓣上，其中前者又可分為間隔和游離壁。既往研究表明，右心室流出道起源的IVAs 患者典型心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸下偏，aVL 及aVR 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯QS 波，偏間隔起源的IVAs 患者心電圖多表現(xiàn)為較窄的左束支傳導(dǎo)阻滯且移行區(qū)不會(huì)晚于V3 導(dǎo)聯(lián)，而游離壁起源的IVAs 患者心電圖表現(xiàn)則相反，移行區(qū)較晚［9-12］。本研究結(jié)果顯示，右心室流出道起源的IVAs 患者心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，aVL 及aVR 導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，移行區(qū)多不早于V3 導(dǎo)聯(lián)，移行指數(shù)＞0，V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 波；起源于右心室流出道前部的IVAs 患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波為等電位波或負(fù)向波（rS/QS/qr/rs/r），而起源于右心室流出道后部的IVAs 患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈正向波（R/Rs）且振幅較大，越偏前部則aVL 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波較aVR 導(dǎo)聯(lián)越深。

3.3 左心室流出道起源的IVAs 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，起源部位為左心室流出道的IVAs 患者占15%～25%［13］，本研究131 例IVAs 患者中起源部位為左心室流出道占14.50%（19/131）。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，可將左心室流出道分為主動(dòng)脈瓣上和主動(dòng)脈瓣下，其中前者包括左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇，后者包括左房室瓣環(huán)與主動(dòng)脈瓣連接處、左心室頂部（內(nèi)膜面）［14］。研究表明，起源于冠狀竇的IVAs 患者移行區(qū)較早（多為V1 或V2 導(dǎo)聯(lián)），V1 或V2 導(dǎo)聯(lián)R 波更寬更高，下壁導(dǎo)聯(lián)R 波較高大，V5 及V6 導(dǎo)聯(lián)無(wú)S 波［15］；起源于左冠竇的IVAs 患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多為QS 或rS 波，而起源于右冠竇者多為正向波［16］。本研究結(jié)果顯示，起源部位為主動(dòng)脈竇的IVAs 患者心電圖主要表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，部分患者表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，移行

區(qū)多在V2 或V3 導(dǎo)聯(lián)及之前，左冠竇起源者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多有S 波且振幅低平或?yàn)樨?fù)向波，而右冠竇起源者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R/r 型且多為正向波，V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 波。

表3 不同起源部位IVAs 患者QRS 波時(shí)限及下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）、Ⅰ、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅（n=131）Table 3 QRS-wave duration，QRS-wave amplitude in inferior wall leads（including Ⅱ-，Ⅲ- and aVF-lead），Ⅰ-，aVL- and aVR-lead in the 131 IVAs patients with different origins

表5 行X 線指導(dǎo)下與Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者RFCA 術(shù)情況比較Table 5 Comparison of RFCA related indicators between patients underwent X-ray and Carto3 guided RFCA

需要注意的是，由于主動(dòng)脈竇與右心室流出道相鄰，因此起源于這些部位的IVAs 患者心電圖表現(xiàn)相似，均可表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯且移行晚，尤其是移行區(qū)在V3 導(dǎo)聯(lián)時(shí)臨床上鑒別有一定困難，可聯(lián)合移行區(qū)指數(shù)［17］、Sv2/Rv3 比值［6］、V2 轉(zhuǎn)換率［18］、R 波時(shí)限指數(shù)及R/S 波幅指數(shù)［19］等指標(biāo)進(jìn)行鑒別。本研究結(jié)果顯示，起源部位為主動(dòng)脈竇的IVAs 患者移行區(qū)多在V2 或V3 導(dǎo)聯(lián)及之前（僅1 例患者移行區(qū)在V3 導(dǎo)聯(lián)）且早于竇性心律時(shí)，移行指數(shù)＜0，QRS 波較寬，而起源部位為右心室流出道的IVAs 患者移行區(qū)多在V3 導(dǎo)聯(lián)及之后且移行指數(shù)＞0。筆者分析認(rèn)為，相對(duì)于右心室流出道，左心室流出道更靠后，面向著下壁導(dǎo)聯(lián)的正極方向或背離aVL/aVR 導(dǎo)聯(lián)的正極方向上有數(shù)量更多的可激動(dòng)心肌細(xì)胞；此外，冠狀竇主要由主動(dòng)脈壁構(gòu)成，屬外膜成分，而左冠竇和右冠竇底部均存在新月形肌肉結(jié)構(gòu)，有可能是心律失常的潛在起源部位，因此起源部位為冠狀竇的IVAs 患者QRS 較寬。

3.4 右房室瓣起源的IVAs 有研究表明，右房室瓣環(huán)也是IVAs 患者常見起源部位［20］，約占8%［3］；本研究131 例IVAs 患者中起源部位為右房室瓣環(huán)者共9 例，占6.87%。研究表明，起源部位為右房室瓣環(huán)的IVAs 患者心電圖主要表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸下偏，QRS 波在aVL 導(dǎo)聯(lián)多呈R 型，Ⅰ、V5 及V6 導(dǎo)聯(lián)多為正向R 波，其原因可能與右房室瓣環(huán)位于心臟右前方、心肌除極向左后方向進(jìn)行有關(guān)［21］。本研究結(jié)果顯示，起源部位右房室瓣環(huán)間隔的IVAs 患者移行區(qū)多在V2/V3 導(dǎo)聯(lián)，移行指數(shù)＜0，V1 導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，QRS 波群相對(duì)較窄，而起源部位為右房室瓣環(huán)游離壁者移行區(qū)多在V3 或V4 導(dǎo)聯(lián)，移行指數(shù)＞0，V1 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型且QRS 波較寬。

3.5 希氏束起源的IVAs 希氏束位于Koch 三角頂點(diǎn)，低于右心室流出道水平。研究表明，起源部位為右心室希氏束旁的IVAs 患者Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)R 波振幅較低，QRS 波時(shí)限較短，V1 導(dǎo)聯(lián)QRS 波多為QS 型［12］，移行區(qū)多在V2～V3 導(dǎo)聯(lián)［20］，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波振幅較高（＞0.45 mV）［12］。本研究131 例IVAs患者中起源部位為右側(cè)希氏束旁者共5 例（占3.82%），其心電圖主要表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS 波時(shí)限較短，V1 導(dǎo)聯(lián)呈QS 或QR 型，移行區(qū)多在V2/V3 導(dǎo)聯(lián)，移行區(qū)指數(shù)為0，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R 波振幅較高（＞0.55 mV）。

3.6 左房室瓣環(huán)起源的IVAs 本研究131 例IVAs 患者中起源部位為左房室瓣環(huán)者共3 例（占2.29%），低于文獻(xiàn)報(bào)道的5%［3］，其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。由于左房室瓣環(huán)位于左心室后部、與胸導(dǎo)聯(lián)距離較遠(yuǎn)，因此起源部位為左房室瓣環(huán)的IVAs 患者移行區(qū)較早，本研究中3 例起源部位為左房室瓣環(huán)的IVAs 患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，移行區(qū)在V1 導(dǎo)聯(lián)，V6 導(dǎo)聯(lián)呈RS 型，分析其原因與起源部位位于后側(cè)壁、與左心室心尖部距離較近有關(guān)。

3.7 左心室乳頭肌起源的IVAs 研究表明，起源部位為左心室乳頭肌的IVAs 患者心電圖主要表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（起源部位為左前乳頭肌者電軸偏向右下，起源部位左后乳頭肌者電軸偏向右上或左上），移行區(qū)早于V1 導(dǎo)聯(lián)，aVR 導(dǎo)聯(lián)呈qR 或qr 型，V6 導(dǎo)聯(lián)呈rS（R/S＜1）型［22］。本研究131 例IVAs 患者中起源部位為前乳頭肌者2 例（占1.53%），后乳頭肌者4 例（占3.05%），心電圖均表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，移行區(qū)在V1 導(dǎo)聯(lián)，aVR 導(dǎo)聯(lián)呈qR 型，而起源部位為左前乳頭肌者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅高于起源部位為左后乳頭肌者，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅則低于起源部位為左后乳頭肌者。

3.8 RFCA 術(shù)效果 本研究結(jié)果顯示，行X 線指導(dǎo)下與Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者IVAs 類型、RFCA 術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、放電時(shí)間、成功消融部位V 波領(lǐng)先QRS 波起點(diǎn)時(shí)間及術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而行X 線指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者中聯(lián)合起搏標(biāo)測(cè)者所占比例、放電功率及X 線暴露劑量高于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者，有效消融時(shí)間長(zhǎng)于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者，分析其原因包括以下幾個(gè)方面：（1）由于Carto3 在臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，術(shù)者操作技術(shù)尚不夠熟練、行X 線指導(dǎo)下RFCA術(shù)者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄的PVC 次數(shù)少于行Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)者等原因，可能沖淡了Carto3 的快捷、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)；（2）Carto3 采用磁場(chǎng)進(jìn)行導(dǎo)航并構(gòu)建心臟三維解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)X 線依賴程度低；（3）Carto3 可在構(gòu)建的心臟三維模型上采用不同的顏色將心肌激動(dòng)順序顯示出來(lái)，極少再依靠起搏標(biāo)測(cè)；（4）由于Carto3 靶點(diǎn)標(biāo)注明確、導(dǎo)管穩(wěn)定性高并采用冷鹽水灌注導(dǎo)管，因此放電功率降低、有效消融時(shí)間縮短。

綜上所述，IVAs 患者起源部位以右心室居多，不同起源部位尤其是左、右心室流出道起源的IVAs 患者心電圖表現(xiàn)存在一定差異，體表標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于快速定位IVAs患者起源部位；X 線指導(dǎo)下與Carto3 指導(dǎo)下RFCA 術(shù)成功率均較高，但與X 線指導(dǎo)下RFCA 術(shù)相比，Carto3 指導(dǎo)下RFCA術(shù)有利于減少IVAs 患者起搏標(biāo)測(cè)，降低放電功率及X 線暴露劑量，縮短有效消融時(shí)間等。由于本研究為單中心、回顧性研究，特殊部位如心外膜、右心室乳頭肌起源的IVAs 患者例數(shù)較少，因此IVAs 患者的起源分布、心電圖特征及RFCA 術(shù)的臨床應(yīng)用效果等尚需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步全面、準(zhǔn)確地進(jìn)行分析。

作者貢獻(xiàn)：李文華進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施，收集、整理資料，撰寫論文、成文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；肖建強(qiáng)進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施可行性評(píng)估；肖建強(qiáng)、徐波進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。