丁 標(biāo)，殷志成，李育祥，陳方滿，周運(yùn)鋒

（1.江蘇省射陽縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 射陽 224300；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是起源于消化道最常見的間葉組織來源的腫瘤，發(fā)病率為6.5～14.5/100 萬［1］。病理很難判斷其良惡性，故將其分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度；低危險(xiǎn)度患者的治療及預(yù)后不同于中高危險(xiǎn)度［2］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷GISTs 的危險(xiǎn)度具有重要臨床意義。CT 檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷GISTs 的重要手段。本研究選擇35 例GISTs，通過比較低危險(xiǎn)度與中高危險(xiǎn)度的CT 表現(xiàn)，以期提高CT 對該病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年6 月在射陽縣人民醫(yī)院行CT 檢查并經(jīng)手術(shù)病理和免疫組化證實(shí)的35 例GISTs 患者，其中男13 例，女22 例；年齡33～77 歲，平均62 歲。根據(jù)病理分級，將35 例分為低危險(xiǎn)度組14 例，中高危險(xiǎn)度組21 例。極低危險(xiǎn)度患者未納入本研究。2 組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查符合規(guī)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013 版）》GISTs 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷及危險(xiǎn)度分級明確，術(shù)前無穿刺或內(nèi)鏡活檢，未接受靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像資料不全者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，以及合并其他腫瘤、消化道疾病者。

1.2 儀器與方法 35 例均行全腹部CT 平掃及增強(qiáng)掃描，采用Philips Brilliance 64 CT 掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，266 mA（平掃）及356 mA（增強(qiáng)掃描），重建層厚5 mm，層距5 mm，窗寬200 HU，窗位50 HU。腹部平掃患者禁食、禁水12 h，口服2‰泛影葡胺水溶液或溫開水1 000 mL 充盈腸道后掃描。對比劑采用300 mgI/mL 碘海醇，劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率2.5 mL/s，注射后30、70 及120 s 分別行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析 觀察指標(biāo)包括GISTs 的發(fā)生部位、最大徑、密度（平掃實(shí)性部分CT 值）、形態(tài)（光滑和分葉）、生長方式（分腔外及腔外為主型和腔內(nèi)及腔內(nèi)為主型）、囊變壞死程度是否＞20%（增強(qiáng)掃描后CT值變化＜10 HU，則認(rèn)為壞死）、強(qiáng)化程度（增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分ROI CT 值最大峰值-平掃值）等。所有CT圖像均由2 位高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不同時(shí)經(jīng)討論取得一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較2 組的觀察指標(biāo)。計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例表示，行χ2檢驗(yàn)，因例數(shù)少于40 例，采用Fisher 確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

低危險(xiǎn)度組14 例中，發(fā)生于胃13 例，十二指腸1 例；中高危險(xiǎn)度組21 例中，發(fā)生于胃15 例，小腸5例（其中十二指腸1 例），腹膜后1 例。腫瘤形態(tài)以圓形、類圓形為主，部分邊緣不規(guī)則或分葉。腫瘤實(shí)質(zhì)部分密度相近，均略低于肌肉密度（圖1，2），2 組各有1 例靜脈期明顯強(qiáng)化，余均為漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值處于延遲期（圖3）。低危險(xiǎn)度組1 例、中高危險(xiǎn)度組2 例可見孤立點(diǎn)狀鈣化。腫塊最大徑低危險(xiǎn)度組2.5～4.7 cm，中高危險(xiǎn)度組3.0～11.5 cm。腫瘤壞死囊變出現(xiàn)率及壞死范圍低危險(xiǎn)度組均低于中高危險(xiǎn)度組。2 組腫瘤最大徑、形態(tài)、囊變程度、強(qiáng)化程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2 組腫瘤發(fā)生部位、生長方式、平掃實(shí)質(zhì)部分CT 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1，2）。

表1 2 組觀察指標(biāo)計(jì)數(shù)資料的對照 例

表2 2 組觀察指標(biāo)計(jì)量資料的對照（）

表2 2 組觀察指標(biāo)計(jì)量資料的對照（）

3 討論

GISTs 是指一類獨(dú)立起源于胃腸道原始間質(zhì)干細(xì)胞并呈非定向分化的消化道間葉腫瘤，好發(fā)于50～60 歲，男女發(fā)病率無明顯差異。近年來，隨著組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，已證實(shí)GISTs 是非平滑肌來源的、非定向分化的間質(zhì)干細(xì)胞腫瘤。GISTs 免疫組織化學(xué)表達(dá)CD117、CD34 陽性，如為陰性，則可通過DOGl 及c-kit 和PDGFRA 基因檢測，明確診斷［3］。GISTs 良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床和病理不一致。病理將未轉(zhuǎn)移GISTs 分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度及高危險(xiǎn)度；好發(fā)于胃及小腸，極少數(shù)發(fā)生于腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜后間隙等，其中胃間質(zhì)瘤發(fā)生率最高，可占GISTs 的50%～60%［4-5］，本研究2 組均以胃發(fā)病率最高，與文獻(xiàn)相符。文獻(xiàn)［6］指出，發(fā)生于胃的GISTs 偏良性，本研究2 組發(fā)病部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏小有關(guān)。本研究中腫瘤實(shí)質(zhì)部分密度均低于肌肉密度，與神經(jīng)鞘瘤極其相似，可能與腫瘤起源干細(xì)胞的多項(xiàng)分化及卡哈爾細(xì)胞分化有關(guān)；2 組腫瘤平掃CT 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明平掃CT 值不能作為判斷危險(xiǎn)程度的影像學(xué)指標(biāo)。GISTs 血供豐富，本研究中病灶增強(qiáng)掃描大部分呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化；當(dāng)腫瘤血管生成無法滿足生長需要時(shí)，又可表現(xiàn)為相對低血供狀態(tài)；因此，本研究中，中高危險(xiǎn)度組腫瘤強(qiáng)化程度低于低危險(xiǎn)度組，可見低強(qiáng)化提示惡性傾向。當(dāng)腫瘤生長速度加快，部分區(qū)域缺血，出現(xiàn)囊性變，CT 增強(qiáng)掃描可見無強(qiáng)化的低密度區(qū)，本研究中高危險(xiǎn)度組壞死囊變多見，且囊變區(qū)多＞20%。GISTs 多表現(xiàn)為類圓形腫塊影，由于中高危險(xiǎn)度腫瘤生長活躍，尤其Ki-67 大于5%的患者，腫瘤較大，且向各個(gè)方向生長不均衡，局部可呈分葉狀突出，邊緣不光滑。本研究低危險(xiǎn)度組腫瘤形態(tài)較中高危險(xiǎn)度組規(guī)則，表明腫瘤囊變范圍及其形態(tài)可反映GISTs病理危險(xiǎn)程度。目前，關(guān)于腫瘤大小是GISTs 預(yù)后的重要因素，已形成共識，腫瘤體積增大增加了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究中高危險(xiǎn)度組腫瘤最大徑大于低危險(xiǎn)度組，與上述文獻(xiàn)相符。

綜上所述，低危險(xiǎn)度GISTs 在腫瘤最大徑、形態(tài)、囊變、強(qiáng)化程度等方面的CT 表現(xiàn)不同于中高危險(xiǎn)度，具有良性腫瘤特征，可作為判斷腫瘤危險(xiǎn)程度的依據(jù)。

圖1 男，55 歲，胃竇部腔內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs），大小3.2 cm×3.3 cm（箭頭），病理分級為低危險(xiǎn)度，呈類圓形，壞死不明顯，實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化 圖1a～1d 分別為平掃、動脈期、靜脈期及延遲期圖像，病灶CT 值分別為21、88、102、102 HU 圖2 男，70 歲，胃體部腔內(nèi)GISTs，大小4.4 cm×5.1 cm（箭頭），病理分級為中危險(xiǎn)度，呈長圓形，中心有壞死，實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性中等強(qiáng)化 圖2a～2d 分別為平掃、動脈期、靜脈期及延遲期圖像，病灶CT 值分別為14、39、51、55 HU 圖3 男，53 歲，胃竇部腔外GISTs，大小9.1 cm×16.1 cm（箭頭），病理分級為高危險(xiǎn)度，呈長圓形，壞死部分＞20%，實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性中等強(qiáng)化 圖3a～3d 分別為平掃、動脈期、靜脈期及延遲期圖像，病灶CT 值分別為32、48、57、59 HU，周圍見增粗血管影