于曰俊，孔銘新

（山東省濰坊市人民醫(yī)院介入放射科，山東 濰坊 261041）

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）具有微創(chuàng)、安全、高效等特點(diǎn)，作為無(wú)法手術(shù)切除肝癌的主要治療方法，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而盡可能多地發(fā)現(xiàn)隱匿病灶并實(shí)施超選擇插管是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。MSCT 是最常用的檢查方法，其3 期增強(qiáng)掃描雖對(duì)較大病灶的檢出率很高，但易漏診微小病灶。CBCT 無(wú)需移動(dòng)患者，在無(wú)血管造影CT（Angio-CT）的導(dǎo)管室也可提高小病灶的檢出率?，F(xiàn)回顧性分析2016 年1 月至2019 年6月在我院行TACE 治療的100 例患者的臨床和影像資料，探討CBCT 雙期掃描在TACE 術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，并比較CBCT 與MSCT 在發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100 例中，男71 例，女29 例；年齡31～80 歲，平均（55.6±22.3）歲。其中原發(fā)性肝癌82例，轉(zhuǎn)移瘤18 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSCT 檢查 所有患者TACE 術(shù)前2 d 均行MSCT 平掃及增強(qiáng)掃描。MSCT 檢查使用Siemens Somatom Force 雙源CT 機(jī)。先行肝臟常規(guī)平掃，重建層厚5 mm，螺距0.9，一次屏氣從肝頂至足側(cè)全肝連續(xù)掃描；使用MEDRAD Stellant 型高壓注射器注射對(duì)比劑碘海醇（350 mgI/mL），流率2.0～2.5 mL/s，劑量75 mL，注射對(duì)比劑后30～35 s 行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，延時(shí)30 s 行門靜脈期掃描，延時(shí)60 s 行延遲期掃描。

1.2.2 DSA 及CBCT 檢查 使用Phlilips Uniq FD20C型數(shù)字減影血管造影機(jī)及3D 工作站。TACE 術(shù)中，先行常規(guī)正位DSA，了解腫瘤個(gè)數(shù)、部位及供血情況；后將5F 導(dǎo)管置于肝總或肝固有動(dòng)脈，行CBCT 雙期掃描，選擇AbdomenXper CT 雙期掃描模式，先定正側(cè)位，確認(rèn)C 臂旋轉(zhuǎn)無(wú)阻擋后，使用Medtron Actron HP 高壓注射器注射對(duì)比劑碘克沙醇（320 mgI/mL），流率3 mL/s，劑量15 mL 行動(dòng)脈期掃描，延時(shí)15 s 再行靜脈期掃描，掃描完成后即可在3D 工作站得到重建后的雙期掃描圖像，并將動(dòng)脈期圖像行3D 血管重建。若血管存在解剖變異，導(dǎo)管到位后，再次行CBCT掃描。將2.7F 微導(dǎo)管超選至供血?jiǎng)用}行藥物灌注及碘化油栓塞，栓塞劑為罌粟乙碘油注射液，滿意后行CBCT 平掃評(píng)價(jià)栓塞效果，若栓塞不完全，則繼續(xù)栓塞；拔管前在肝總或肝固有動(dòng)脈處緩慢漂注3～5 mL碘化油后結(jié)束手術(shù)，避免反流。

1.2.3 碘化油CT 檢查 術(shù)后3～4 周常規(guī)行碘化油CT 檢查，即采用與術(shù)前平掃相同的方法行MSCT平掃。

1.3 觀察指標(biāo) 分析CBCT 雙期掃描圖像對(duì)應(yīng)同一層面病灶顯示的差異（圖1a）；觀察動(dòng)脈期數(shù)據(jù)是否可重建出三維血管圖像，分析三維血管圖像是否顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，從而指導(dǎo)超選擇插管，為后續(xù)栓塞提供依據(jù)；記錄MSCT、CBCT 雙期掃描及碘化油CT發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶的大小及個(gè)數(shù)，并以碘化油CT 發(fā)現(xiàn)的腫瘤個(gè)數(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比MSCT 與CBCT 雙期掃描的檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，檢出率比較采用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100 例中，56 例可重建出CBCT 動(dòng)脈期三維血管圖像（圖1b），并依據(jù)血管走行超選擇插管到位順利并成功栓塞。栓塞后CBCT 平掃可評(píng)價(jià)栓塞效果（圖1c）。3 例存在動(dòng)脈期顯示不明顯而靜脈期顯示的病灶（圖2），余46 例動(dòng)脈期與靜脈期均可分辨病灶（圖3）。

圖1 男，64 歲，肝癌首次肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療 圖1a，1b CBCT 雙期掃描均可見(jiàn)呈彌漫分布的腫瘤強(qiáng)化影像，動(dòng)脈期可見(jiàn)由于對(duì)比劑充盈血管內(nèi)而產(chǎn)生的偽影 圖1c 動(dòng)脈期三維重建圖像，可清晰區(qū)分腫瘤供血?jiǎng)用} 圖1d 碘化油栓塞后另一層面的CBCT 平掃圖像 圖2 女，51 歲，肝癌射頻消融術(shù)后 圖2a CBCT 動(dòng)脈期顯示不清晰的病灶 圖2b 靜脈期病灶清晰強(qiáng)化（白箭）圖3 女，79 歲，肝癌，CBCT 雙期掃描均顯示病灶

將碘化油CT 作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT 及CBCT 雙期掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤的個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.389，P=0.001）；病灶最大徑＜1 cm 時(shí)，MSCT 與CBCT 檢出總數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.900，P=0.021），而最大徑≥1 cm 時(shí)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.125，P=0.07）（表1）。

表1 3 種檢查方法對(duì)腫瘤病灶檢出情況 個(gè)（%）

3 討論

CBCT 又稱為C 型臂CT，國(guó)外學(xué)者［2-6］大多稱之為CBCT，其為傳統(tǒng)平板探測(cè)器DSA 與三維重建技術(shù)相結(jié)合而形成的具有三維成像功能的DSA 設(shè)備，不僅具有普通DSA 的功能，還可行容積成像及三維血管重建。該技術(shù)最早出現(xiàn)于2005 年的歐洲放射年會(huì)（ECR）上，在顱腦血管造影及腦動(dòng)脈瘤介入治療中應(yīng)用較多，近年來(lái)應(yīng)用于腹部介入治療的報(bào)道也逐漸增多。Loffroy 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CBCT 動(dòng)脈內(nèi)一次注射對(duì)比劑可在動(dòng)脈早期和靜脈延遲期對(duì)腫瘤成像，這為雙期掃描的應(yīng)用提供了依據(jù)。國(guó)內(nèi)CBCT雙期掃描的報(bào)道較少，國(guó)外多位學(xué)者［2-4，8-9］進(jìn)行了雙期掃描的應(yīng)用研究。

CBCT 通過(guò)三維錐形射線束掃描，產(chǎn)生各向同性的容積圖像，在射線利用率和重建圖像的空間分辨力上有著極大的優(yōu)越性，比普通MSCT 成像的密度分辨力低［10］，但各向同性的容積成像使得其Z 軸空間分辨力更高。CBCT 重建成像一次性掃描可從不同角度顯示病變部位血管走行，且能以三維形式顯示腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，其分支的三維空間結(jié)構(gòu)也能清晰分辨；應(yīng)用于TACE 術(shù)中，可充分評(píng)估手術(shù)下一步操作的難易程度、選擇所需導(dǎo)管頭端的形狀及導(dǎo)管必要的塑形［11］，減少超選擇插管難度，縮短手術(shù)時(shí)間。研究［12］認(rèn)為，CBCT 在肝癌介入治療術(shù)前、術(shù)中腫瘤定位及腫瘤供血血管顯示、術(shù)后即時(shí)監(jiān)測(cè)碘油沉積方面具有較高價(jià)值。

CBCT 的成像原理與肝動(dòng)脈造影CT 類似，均為Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插管至肝動(dòng)脈，之后行CT掃描，獲得斷層或三維影像，但CBCT 造影參數(shù)不同于傳統(tǒng)的肝動(dòng)脈造影CT。研究［13-14］認(rèn)為在肝動(dòng)脈造影CT 中應(yīng)用低濃度對(duì)比劑，其注射流率0.5～2.5 mL/s，劑量7～50 mL，延時(shí)7～10 s 掃描；而CBCT 雙期掃描采用對(duì)比劑原液，注射流率3～5 mL/s，劑量15～25 mL，延時(shí)3 s 行動(dòng)脈期掃描，后延時(shí)約15 s 行靜脈期掃描，2 期延時(shí)間隔還可通過(guò)觀察普通DSA 造影時(shí)靜脈期的顯影時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

通過(guò)工作站將CBCT 的雙期掃描圖像并排顯示，通過(guò)圖像互相補(bǔ)充對(duì)比，可顯示單期掃描無(wú)法顯示的病灶。本研究中，采用CBCT 雙期掃描加常規(guī)DSA 的患者中，存在動(dòng)脈期顯影不明顯而在靜脈期顯影的病灶，CBCT 雙期掃描可發(fā)現(xiàn)更多的小病灶，因而較單純DSA 引導(dǎo)治療效果更好。

CBCT 雙期掃描可發(fā)現(xiàn)其他檢查不能發(fā)現(xiàn)的小病灶［15-16］。姚雪松等［16］在TACE 術(shù)中采用平掃、延遲時(shí)間2～2.5 s 的動(dòng)脈早期、延遲5～6 s 的動(dòng)脈實(shí)質(zhì)期3 個(gè)掃描時(shí)相掃描，發(fā)現(xiàn)80 例中4 例較MSCT 共多發(fā)現(xiàn)5 個(gè)病灶，另2 例較常規(guī)DSA 多發(fā)現(xiàn)2 個(gè)病灶。其掃描方法與本研究相似，僅延時(shí)時(shí)間不同。也有學(xué)者［9］認(rèn)為，CBCT 雙期掃描在檢測(cè)最大徑＜3 cm的肝細(xì)胞癌方面比常規(guī)DSA 肝血管造影、CT 增強(qiáng)掃描和MRI 檢查更敏感。本研究中，CBCT 在顯示最大徑＜1 cm 的病灶時(shí)較MSCT 具有優(yōu)勢(shì)，而對(duì)最大徑≥1 cm 病灶的顯示，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與黎海亮［17］研究結(jié)果一致。

CBCT 在應(yīng)用中還存在以下不足：①目前還不能實(shí)現(xiàn)與MSCT 圖像相同的質(zhì)量，偽影較多，特別是導(dǎo)管及對(duì)比劑均可產(chǎn)生偽影；患者身體原因無(wú)法較長(zhǎng)時(shí)間屏氣也可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。②定位操作中易碰撞導(dǎo)管床兩側(cè)，有時(shí)需多次定位操作。然而，CBCT 的應(yīng)用目的是以最方便、經(jīng)濟(jì)的手段得到對(duì)于介入診療有幫助的、適當(dāng)對(duì)比度的三維圖像，而不是取代MSCT，因此CBCT 圖像對(duì)術(shù)中參考已足夠，可減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT 室的過(guò)程，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效。

總之，介入術(shù)中應(yīng)用常規(guī)DSA 配合CBCT 雙期掃描引導(dǎo)插管及栓塞，可獲得清晰的三維血管圖像及軟組織斷層圖像，并優(yōu)化介入治療工作流程，對(duì)術(shù)中突發(fā)情況的觀察處理及保障手術(shù)安全是必要的。若對(duì)其不足加以改進(jìn)，可獲得更廣泛的應(yīng)用。