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        分別基于脛骨與股骨為參考點(diǎn)的MOWHTO 術(shù)后髕骨高度測(cè)量及其與前方截骨間隙的相關(guān)性分析

        2020-04-12 05:34:12荊立忠王小譚王少山楊久山
        關(guān)鍵詞:髕骨傾角脛骨

        荊立忠,王小譚,王少山,楊久山

        (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355)

        脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)為骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療的重要組成部分,主要針對(duì)脛骨近端內(nèi)翻畸形導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者,可糾正內(nèi)翻,恢復(fù)正常生物力線,緩解疼痛,適用于有較高運(yùn)動(dòng)需求的相對(duì)年輕患者。確切的中長(zhǎng)期療效使HTO 得到越來(lái)越多醫(yī)師的推崇[1-2]。但HTO 對(duì)髕骨高度的影響始終存在爭(zhēng)論[3-4]。傳統(tǒng)測(cè)量髕骨高度的方法主要有3 種:Insall 指數(shù)、Caton 指數(shù)及BP 指數(shù),三者均以脛骨為參考點(diǎn)。對(duì)于脛骨高位內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)(medial open wedge high tibial osteotomy,MOWHTO)而言,由于手術(shù)前后髕韌帶長(zhǎng)度并未改變,Insall 指數(shù)并不合適,且術(shù)后脛骨后傾角的改變也使BP 指數(shù)出現(xiàn)測(cè)量偏差[5-6]。Caton 指數(shù)測(cè)量的是髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離,相比于BP 指數(shù),受脛骨后傾角改變導(dǎo)致的誤差不顯著。近來(lái),Ihle 等[4]提出了測(cè)量髕骨高度的新方法——股骨髕骨高度指數(shù)(femoral patella height index,F(xiàn)PHI),此方法以股骨為參考點(diǎn),因MOWHTO 并不對(duì)股骨側(cè)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)操作,相比于前3 種測(cè)量方法,其測(cè)量參數(shù)更加穩(wěn)定,可重復(fù)性好。本文應(yīng)用Caton指數(shù)及FPHI 對(duì)MOWHTO 前后髕骨高度進(jìn)行測(cè)量對(duì)比,并探討前方截骨間隙與髕骨高度變化的相關(guān)性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2016 年4 月至2018 年4 月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行MOWHTO 術(shù)的73 例患者的臨床及影像資料,其中,男39 例(42 膝),女34 例(40 膝);年齡45~71 歲,平均(54.63±5.79)歲?;颊咧髟V均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,查體膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛,于術(shù)前1 周內(nèi)行患膝MRI 及負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片,診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后1 周內(nèi)行膝關(guān)節(jié)CT 掃描,術(shù)后3 個(gè)月行下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片。術(shù)前應(yīng)用Miniaci法規(guī)劃脛骨近端內(nèi)側(cè)矯正角度,術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)雙平面上行截骨,Tomofix 鎖定鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后1 周拄拐、部分負(fù)重行走,逐步過(guò)渡至6 周后脫拐行走。

        納入標(biāo)準(zhǔn):疼痛主要集中在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)保守治療6 個(gè)月以上療效不滿意者;外側(cè)間室軟骨和半月板正常、脛骨內(nèi)翻畸形>5°、180°<脛股角<195°、屈曲攣縮畸形<10°、最大屈曲角度>90°者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變、屈曲攣縮畸形>15°及炎癥性關(guān)節(jié)炎患者。

        1.2 儀器與方法

        1.2.1 前方截骨間隙測(cè)量(圖1a)所有患者術(shù)后1周內(nèi)均應(yīng)用同一臺(tái)GE 320 層螺旋CT 掃描儀行薄層CT 掃描及三維重建,以脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)方截骨間隙為平面測(cè)量前方截骨間隙。分為2 組,A 組為截骨間隙<10 mm,36 例39 膝,截骨間隙平均(7.38±1.39)mm;B 組≥10 mm,37 例43 膝,截骨間隙平均(11.89±1.75)mm。

        1.2.2 Caton 指數(shù)測(cè)量法(圖1b)①由同一技師采用同一臺(tái)Siemens X 線攝像機(jī)分別獲得術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈膝30°純側(cè)位像;②測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離(A);③測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度(B);④根據(jù)公式計(jì)算Caton 指數(shù),Caton 指數(shù)=A/B。

        1.2.3 FPHI 指數(shù)測(cè)量法(圖1c,1d)參照Ihle 等[4]的研究結(jié)果,由2 名測(cè)量者獨(dú)立按照以下流程進(jìn)行操作,并取平均值作為最終結(jié)果:①分別獲得術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正位X 線片;②測(cè)量股骨內(nèi)上髁與外上髁切線的垂直距離(C);③測(cè)量髕骨上極與股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面切線的垂直距離(D);④根據(jù)公式計(jì)算FPHI,F(xiàn)PHI=C/D。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,采用配對(duì)t 檢驗(yàn),對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月所有患者的Caton 指數(shù)、FPHI 進(jìn)行比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        73 例共82 膝獲得隨訪。以Caton 指數(shù)為測(cè)量指標(biāo),2 組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);以FPHI 為測(cè)量指標(biāo),術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月A 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 脛骨高位截骨術(shù)前術(shù)后Caton 指數(shù)及FPHI 比較()

        表1 脛骨高位截骨術(shù)前術(shù)后Caton 指數(shù)及FPHI 比較()

        圖1 女,54 歲 圖1a 術(shù)后CT 重建測(cè)量前方截骨間隙(白箭)圖1b 術(shù)后3 個(gè)月屈膝30°純側(cè)位片Caton指數(shù)測(cè)量(A/B)(A 為髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離,B為髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度)圖1c,1d 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正位片股骨髕骨高度指數(shù)(FPHI)測(cè)量(C/D)(C 為股骨內(nèi)上髁與外上髁切線的垂直距離,D 為髕骨上極與股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面切線的垂直距離)

        3 討論

        近年來(lái),不少學(xué)者[7-8]就HTO 對(duì)髕骨高度的影響一直存在爭(zhēng)論。多數(shù)研究[3,6]認(rèn)為MOWHTO 后髕骨高度會(huì)有所降低,但不同測(cè)量指數(shù)得出的結(jié)論不同。對(duì)于上行雙平面截骨,由于髕韌帶長(zhǎng)度及髕骨長(zhǎng)度均未改變,Insall 指數(shù)也未受明顯影響。有研究認(rèn)為HTO 術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角會(huì)發(fā)生改變。Smith等[5]發(fā)現(xiàn)MOWHTO 能夠增加脛骨平臺(tái)后傾角,脛骨高位外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)則減少后傾,兩者平均相差6.25°。Ihle 等[4]發(fā)現(xiàn)MOWHTO 使脛骨平臺(tái)后傾角平均增加3°。脛骨平臺(tái)后傾角的改變,可縮短髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)到脛骨平臺(tái)延長(zhǎng)線的垂直距離,導(dǎo)致手術(shù)前后BP 指數(shù)產(chǎn)生誤差,影響結(jié)果的可靠性。相比于BP 指數(shù),Caton 指數(shù)受脛骨后傾改變導(dǎo)致的誤差則相對(duì)較小。FPHI 指數(shù)以股骨為參考點(diǎn),與脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān),無(wú)需考慮HTO 后脛骨平臺(tái)后傾角及脛骨結(jié)節(jié)位置改變可能產(chǎn)生的誤差。且與傳統(tǒng)測(cè)量指數(shù)要求屈膝30°純側(cè)位片的投射不同,F(xiàn)PHI 指數(shù)利用下肢負(fù)重全長(zhǎng)正位片測(cè)量更易獲得。理論上,對(duì)于MOWHTO 來(lái)說(shuō),Caton 指數(shù)及FPHI 指數(shù)具有相對(duì)較高的穩(wěn)定性及可靠性。

        MOWHTO 內(nèi)翻矯正程度與髕骨高度的相關(guān)性目前并無(wú)定論。Otsuki 等[9]研究發(fā)現(xiàn)MOWHTO 術(shù)中力線每矯正1°,Caton 指數(shù)減少1.7%,其納入75 例平均矯正9.3°,Caton 指數(shù)減少16.0%。Ihle 等[4]通過(guò)FPHI 指數(shù)測(cè)得99 例MOWHTO 前后髕骨并無(wú)明顯改變。本研究對(duì)髕骨高度和前方截骨間隙的相關(guān)性分析表明,當(dāng)以前方截骨間隙為變量分組時(shí),測(cè)得的髕骨高度不同程度降低。Lee 等[3]研究指出,當(dāng)截骨間隙<10 mm 時(shí),髕骨高度術(shù)后與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與術(shù)后髕韌帶周?chē):蹟伩s、股四頭肌肌力退變有關(guān);當(dāng)截骨間隙≥10 mm 時(shí),髕骨高度術(shù)后較術(shù)前明顯降低,考慮此時(shí)與脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)方相對(duì)移位導(dǎo)致髕韌帶緊張有關(guān)。Gaasbeek 等[10]研究結(jié)果與之相似,MOWHTO 中截骨角度為7°、15°時(shí),髕骨下降分別約1.5、4.2 mm。本研究發(fā)現(xiàn)以Caton 指數(shù)為測(cè)量指標(biāo),當(dāng)前方截骨間隙<10 mm 時(shí),髕骨高度手術(shù)前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,應(yīng)與后脛骨平臺(tái)后傾角增加有關(guān),此改變可能由于術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶等后內(nèi)側(cè)軟組織未完全松解、脛骨平臺(tái)前上角相對(duì)抬升導(dǎo)致[5]。

        髕骨低位有可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加,誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)退變[11]。Kim 等[12]對(duì)114 例行MOWHTO,并于術(shù)后平均2 年取出內(nèi)固定時(shí)探查髕股關(guān)節(jié)軟骨退變情況,未發(fā)現(xiàn)髕骨傾斜及偏移,但約22%的患者髕骨軟骨退變,41%的患者股骨滑車(chē)軟骨退變,11%出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀。Kloos 等[13]通過(guò)尸體研究進(jìn)一步證實(shí)了這種可能性,發(fā)現(xiàn)當(dāng)上行雙平面截骨時(shí),力線矯正10°對(duì)髕股關(guān)節(jié)壓力的影響明顯大于力線矯正5°時(shí),而當(dāng)改為下行截骨時(shí)則無(wú)此影響。因此,對(duì)于術(shù)前規(guī)劃截骨間隙較大者,應(yīng)考慮常規(guī)上行雙平面截骨對(duì)髕骨高度帶來(lái)的負(fù)面影響。

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