荊立忠，王小譚，王少山，楊久山

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）為骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療的重要組成部分，主要針對(duì)脛骨近端內(nèi)翻畸形導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，可糾正內(nèi)翻，恢復(fù)正常生物力線，緩解疼痛，適用于有較高運(yùn)動(dòng)需求的相對(duì)年輕患者。確切的中長(zhǎng)期療效使HTO 得到越來(lái)越多醫(yī)師的推崇［1-2］。但HTO 對(duì)髕骨高度的影響始終存在爭(zhēng)論［3-4］。傳統(tǒng)測(cè)量髕骨高度的方法主要有3 種：Insall 指數(shù)、Caton 指數(shù)及BP 指數(shù)，三者均以脛骨為參考點(diǎn)。對(duì)于脛骨高位內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)（medial open wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）而言，由于手術(shù)前后髕韌帶長(zhǎng)度并未改變，Insall 指數(shù)并不合適，且術(shù)后脛骨后傾角的改變也使BP 指數(shù)出現(xiàn)測(cè)量偏差［5-6］。Caton 指數(shù)測(cè)量的是髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離，相比于BP 指數(shù)，受脛骨后傾角改變導(dǎo)致的誤差不顯著。近來(lái)，Ihle 等［4］提出了測(cè)量髕骨高度的新方法——股骨髕骨高度指數(shù)（femoral patella height index，F(xiàn)PHI），此方法以股骨為參考點(diǎn)，因MOWHTO 并不對(duì)股骨側(cè)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)操作，相比于前3 種測(cè)量方法，其測(cè)量參數(shù)更加穩(wěn)定，可重復(fù)性好。本文應(yīng)用Caton指數(shù)及FPHI 對(duì)MOWHTO 前后髕骨高度進(jìn)行測(cè)量對(duì)比，并探討前方截骨間隙與髕骨高度變化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年4 月至2018 年4 月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行MOWHTO 術(shù)的73 例患者的臨床及影像資料，其中，男39 例（42 膝），女34 例（40 膝）；年齡45～71 歲，平均（54.63±5.79）歲?；颊咧髟V均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，查體膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，于術(shù)前1 周內(nèi)行患膝MRI 及負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片，診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后1 周內(nèi)行膝關(guān)節(jié)CT 掃描，術(shù)后3 個(gè)月行下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片。術(shù)前應(yīng)用Miniaci法規(guī)劃脛骨近端內(nèi)側(cè)矯正角度，術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)雙平面上行截骨，Tomofix 鎖定鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后1 周拄拐、部分負(fù)重行走，逐步過(guò)渡至6 周后脫拐行走。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛主要集中在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)保守治療6 個(gè)月以上療效不滿意者；外側(cè)間室軟骨和半月板正常、脛骨內(nèi)翻畸形＞5°、180°＜脛股角＜195°、屈曲攣縮畸形＜10°、最大屈曲角度＞90°者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變、屈曲攣縮畸形＞15°及炎癥性關(guān)節(jié)炎患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 前方截骨間隙測(cè)量（圖1a）所有患者術(shù)后1周內(nèi)均應(yīng)用同一臺(tái)GE 320 層螺旋CT 掃描儀行薄層CT 掃描及三維重建，以脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)方截骨間隙為平面測(cè)量前方截骨間隙。分為2 組，A 組為截骨間隙＜10 mm，36 例39 膝，截骨間隙平均（7.38±1.39）mm；B 組≥10 mm，37 例43 膝，截骨間隙平均（11.89±1.75）mm。

1.2.2 Caton 指數(shù)測(cè)量法（圖1b）①由同一技師采用同一臺(tái)Siemens X 線攝像機(jī)分別獲得術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈膝30°純側(cè)位像；②測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離（A）；③測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度（B）；④根據(jù)公式計(jì)算Caton 指數(shù)，Caton 指數(shù)=A/B。

1.2.3 FPHI 指數(shù)測(cè)量法（圖1c，1d）參照Ihle 等［4］的研究結(jié)果，由2 名測(cè)量者獨(dú)立按照以下流程進(jìn)行操作，并取平均值作為最終結(jié)果：①分別獲得術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正位X 線片；②測(cè)量股骨內(nèi)上髁與外上髁切線的垂直距離（C）；③測(cè)量髕骨上極與股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面切線的垂直距離（D）；④根據(jù)公式計(jì)算FPHI，F(xiàn)PHI=C/D。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月所有患者的Caton 指數(shù)、FPHI 進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

73 例共82 膝獲得隨訪。以Caton 指數(shù)為測(cè)量指標(biāo)，2 組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；以FPHI 為測(cè)量指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月A 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 脛骨高位截骨術(shù)前術(shù)后Caton 指數(shù)及FPHI 比較（）

表1 脛骨高位截骨術(shù)前術(shù)后Caton 指數(shù)及FPHI 比較（）

圖1 女，54 歲 圖1a 術(shù)后CT 重建測(cè)量前方截骨間隙（白箭）圖1b 術(shù)后3 個(gè)月屈膝30°純側(cè)位片Caton指數(shù)測(cè)量（A/B）（A 為髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)至脛骨平臺(tái)輪廓前上角的距離，B為髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度）圖1c，1d 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正位片股骨髕骨高度指數(shù)（FPHI）測(cè)量（C/D）（C 為股骨內(nèi)上髁與外上髁切線的垂直距離，D 為髕骨上極與股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面切線的垂直距離）

3 討論

近年來(lái)，不少學(xué)者［7-8］就HTO 對(duì)髕骨高度的影響一直存在爭(zhēng)論。多數(shù)研究［3，6］認(rèn)為MOWHTO 后髕骨高度會(huì)有所降低，但不同測(cè)量指數(shù)得出的結(jié)論不同。對(duì)于上行雙平面截骨，由于髕韌帶長(zhǎng)度及髕骨長(zhǎng)度均未改變，Insall 指數(shù)也未受明顯影響。有研究認(rèn)為HTO 術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角會(huì)發(fā)生改變。Smith等［5］發(fā)現(xiàn)MOWHTO 能夠增加脛骨平臺(tái)后傾角，脛骨高位外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)則減少后傾，兩者平均相差6.25°。Ihle 等［4］發(fā)現(xiàn)MOWHTO 使脛骨平臺(tái)后傾角平均增加3°。脛骨平臺(tái)后傾角的改變，可縮短髕骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)到脛骨平臺(tái)延長(zhǎng)線的垂直距離，導(dǎo)致手術(shù)前后BP 指數(shù)產(chǎn)生誤差，影響結(jié)果的可靠性。相比于BP 指數(shù)，Caton 指數(shù)受脛骨后傾改變導(dǎo)致的誤差則相對(duì)較小。FPHI 指數(shù)以股骨為參考點(diǎn)，與脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)，無(wú)需考慮HTO 后脛骨平臺(tái)后傾角及脛骨結(jié)節(jié)位置改變可能產(chǎn)生的誤差。且與傳統(tǒng)測(cè)量指數(shù)要求屈膝30°純側(cè)位片的投射不同，F(xiàn)PHI 指數(shù)利用下肢負(fù)重全長(zhǎng)正位片測(cè)量更易獲得。理論上，對(duì)于MOWHTO 來(lái)說(shuō)，Caton 指數(shù)及FPHI 指數(shù)具有相對(duì)較高的穩(wěn)定性及可靠性。

MOWHTO 內(nèi)翻矯正程度與髕骨高度的相關(guān)性目前并無(wú)定論。Otsuki 等［9］研究發(fā)現(xiàn)MOWHTO 術(shù)中力線每矯正1°，Caton 指數(shù)減少1.7%，其納入75 例平均矯正9.3°，Caton 指數(shù)減少16.0%。Ihle 等［4］通過(guò)FPHI 指數(shù)測(cè)得99 例MOWHTO 前后髕骨并無(wú)明顯改變。本研究對(duì)髕骨高度和前方截骨間隙的相關(guān)性分析表明，當(dāng)以前方截骨間隙為變量分組時(shí)，測(cè)得的髕骨高度不同程度降低。Lee 等［3］研究指出，當(dāng)截骨間隙＜10 mm 時(shí)，髕骨高度術(shù)后與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與術(shù)后髕韌帶周?chē)：蹟伩s、股四頭肌肌力退變有關(guān)；當(dāng)截骨間隙≥10 mm 時(shí)，髕骨高度術(shù)后較術(shù)前明顯降低，考慮此時(shí)與脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)方相對(duì)移位導(dǎo)致髕韌帶緊張有關(guān)。Gaasbeek 等［10］研究結(jié)果與之相似，MOWHTO 中截骨角度為7°、15°時(shí)，髕骨下降分別約1.5、4.2 mm。本研究發(fā)現(xiàn)以Caton 指數(shù)為測(cè)量指標(biāo)，當(dāng)前方截骨間隙＜10 mm 時(shí)，髕骨高度手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)與后脛骨平臺(tái)后傾角增加有關(guān)，此改變可能由于術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶等后內(nèi)側(cè)軟組織未完全松解、脛骨平臺(tái)前上角相對(duì)抬升導(dǎo)致［5］。

髕骨低位有可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加，誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)退變［11］。Kim 等［12］對(duì)114 例行MOWHTO，并于術(shù)后平均2 年取出內(nèi)固定時(shí)探查髕股關(guān)節(jié)軟骨退變情況，未發(fā)現(xiàn)髕骨傾斜及偏移，但約22%的患者髕骨軟骨退變，41%的患者股骨滑車(chē)軟骨退變，11%出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀。Kloos 等［13］通過(guò)尸體研究進(jìn)一步證實(shí)了這種可能性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)上行雙平面截骨時(shí)，力線矯正10°對(duì)髕股關(guān)節(jié)壓力的影響明顯大于力線矯正5°時(shí)，而當(dāng)改為下行截骨時(shí)則無(wú)此影響。因此，對(duì)于術(shù)前規(guī)劃截骨間隙較大者，應(yīng)考慮常規(guī)上行雙平面截骨對(duì)髕骨高度帶來(lái)的負(fù)面影響。