劉曉輝, 劉敬敬, 付廣華, 王金平 (山東省聊城市人民醫(yī)院麻醉科, 山東 聊城 252000)

麻醉恢復室(PACU)是對麻醉后患者進行嚴密觀察和監(jiān)測, 繼續(xù)治療直至患者的生命體征恢復穩(wěn)定的單元。 盡管多數(shù)患者的麻醉恢復過程平穩(wěn), 一旦突發(fā)術后并發(fā)癥?？晌＜盎颊呱踩?PACU常見并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、 術后出血、 低體溫等[1]。 研究顯示, PACU患者呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生率高達22.1%[2], 其中低氧血癥是最常見的并發(fā)癥之一[3]。 患者在一個大氣壓下呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)低于60 mmHg 或呼吸空氣時脈搏血氧飽和度(SpO2)低于90%作為判斷低氧血癥的標準[4]。 一般PACU低氧血癥通常通過喚醒患者, 輕抬下頜, 改善通氣并吸氧, 可恢復正常。 但在危急情況下時, 患者SpO2低于90%并進行性下降, 達85%, 口唇發(fā)紺, 呼之不應, 需緊急開放氣道, 加壓通氣甚至建立人工氣道得以恢復正常SpO2。 如搶救不及時, 可威脅患者生命。 然而, 目前缺乏明確低氧血癥的分級標準, 對于威脅生命或難治性低氧血癥也沒有一個公認的定義[5]。 為此, 我們將PACU嚴重低氧血癥定義為, 麻醉結束后患者已恢復自主呼吸, 由于各種原因在PACU出現(xiàn)SpO2進行性下降, 需要開放氣道、 正壓通氣或建立人工氣道才得以恢復正常SpO2的緊急情況。 PACU嚴重低氧血癥影響患者的生命安全, 增加患者非預期轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)和二次非計劃氣管插管幾率, 增加患者術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 延長住院時間。 因此, 我科質量與安全管理小組對2015～2017年發(fā)生的PACU嚴重低氧血癥病例進行分析, 提出改進措施, 以期為保證圍術期患者生命安全, 改進PACU工作質量提供臨床指導。

1 資料和方法

應用Docare手術麻醉系統(tǒng), 回顧2015-01-01/2017-12-31期間收入我院PACU的32 991例患者, 發(fā)生嚴重低氧血癥的患者24例, 在科室質量與安全管理小組會議上, 小組成員實施頭腦風暴、 進行根因分析, 查找原因并擬定預防措施。

在手術間, 手術結束后滿足拔除氣管導管條件的全身麻醉患者, 拔除氣管導管后轉入PACU。 依次進行如下護理: 常規(guī)面罩吸氧2～4 L/min; 通過Philip50監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測SpO2、 無創(chuàng)動脈血壓、 心電圖和體溫(體溫低于35.5 ℃即給予溫毯機等保溫)。 通過Docare手術麻醉系統(tǒng)實時記錄; 采用數(shù)字評分法等進行疼痛評估, 疼痛評分>3分給予合適的鎮(zhèn)痛措施; 梳理患者各引流管道并評估引流情況; 調整舒適臥位; 同時麻醉醫(yī)生進行術中麻醉手術的詳細床邊交接。 恢復過程中在PACU出現(xiàn)SpO2進行性下降, 并需要開放氣道、 正壓通氣或建立高級氣道者均視為發(fā)生PACU嚴重低氧血癥, 并通過Docare手術麻醉系統(tǒng)不良事件上報模塊進行上報, 每月初對上月發(fā)生的不良事件在質量與安全管理會議上進行討論分析。

2 結果

2.1 PACU嚴重低氧血癥發(fā)生概況

轉入PACU的32 991例患者中, 有25 405例為全麻患者, 且均為拔除氣管導管后轉入PACU, 共發(fā)生嚴重低氧血癥 24例, 占PACU總轉入患者的0.07%, 占全身麻醉患者的0.09%, 24例PACU嚴重低氧血癥的基本信息匯總見表1。 24例PACU嚴重低氧血癥患者中有22例經(jīng)開放氣道、 手控正壓通氣后改善癥狀, 2例經(jīng)二次氣管插管后改善癥狀并順利拔管返回病房。

表1 24例PACU嚴重低氧血癥患者基本資料

類別例數(shù)/n百分比/%性別 男性1146 女性1354麻醉方式 氣管插管全身麻醉2083 非氣管插管全身麻醉417手術類型 胸外科313 乳腺甲狀腺外科625 小兒外科417 口腔外科313 胃腸外科313 肝膽外科14 骨外科417發(fā)生時間 拔除氣管導管后轉入PACU 5 min內即發(fā)生1771 在PACU給予鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)729

2.2 根因分析

針對PACU嚴重低氧血癥患者24例, 質量與安全管理小組成員集思廣益, 開展頭腦風暴, 將PACU內引起低氧血癥可能的誘發(fā)因素進行分析, 并制作魚骨圖(圖1)。 總結24例PACU嚴重低氧血癥的發(fā)生原因如下。

2.2.1 術前呼吸系統(tǒng)疾病是PACU嚴重低氧血癥的誘發(fā)因素 4例患者中有3例患兒因感冒未痊愈、 口咽分泌物較多誘發(fā)喉痙攣出現(xiàn)SpO2進行性下降, 最低至67%, 口唇發(fā)紺, 經(jīng)開放氣道, 正壓通氣后口唇轉紅潤, SpO2恢復至100%。

2.2.2 肌松藥物殘留可導致PACU嚴重低氧血癥的發(fā)生 13例患者(口腔外科手術、 乳腺區(qū)段手術)由于手術時間較短, 藥物代謝不完全, 肌松藥物殘留體內, 拔管時機不當而導致呼吸抑制發(fā)生低氧血癥, 再次給予肌松拮抗, 輔助呼吸后恢復正常。 其中1例患兒行口腔手術, 氣管拔管后上級醫(yī)生囑靜脈注射地塞米松2 mg, 下級醫(yī)生誤將肌松藥靜脈推注, 入PACU后呼吸停止, 導致嚴重低氧血癥的發(fā)生。 發(fā)現(xiàn)后立即行氣管插管機械通氣改善SpO2, 待肌松藥代謝完全, 自主呼吸恢復后, SpO2達100%, 拔除氣管導管。

2.2.3 應用舒芬太尼處理爆發(fā)痛引起的呼吸抑制或胸壁肌肉僵硬 7例患者在PACU出現(xiàn)爆發(fā)痛, 疼痛評分(數(shù)字評分法)>6分, 給予芬太尼或舒芬太尼后出現(xiàn)呼吸抑制, 其中6例患者置入口咽通氣道或鼻咽通氣道后癥狀改善, 1例患者由于連續(xù)多次給予阿片類藥物, 經(jīng)氣管插管機械通氣后改善低氧癥狀, 待病情穩(wěn)定順利拔除氣管導管后返回病房。 1例患者因麻醉結束前停止泵注瑞芬太尼, 少部分瑞芬太尼殘留在輸液管內, 在拔除氣管導管轉入PACU交接時均全部輸入血管, 引起胸壁肌肉僵硬影響呼吸導致PACU嚴重低氧血癥的發(fā)生, 通過開放氣道正壓通氣后癥狀緩解。

圖1 PACU嚴重低氧血癥根因分析

3 討論

PACU嚴重低氧血癥是非常嚴重的圍術期并發(fā)癥, 如果處理不及時, 很可能導致患者致殘、 致死。 本研究回顧性分析了引起PACU嚴重低氧血癥的原因主要包括術前呼吸系統(tǒng)合并癥、 阿片類藥物的不規(guī)范使用、 缺乏肌松監(jiān)測肌松藥殘留、 用藥錯誤等, 針對這些原因, 采取措施, 加強圍術期的管理可以確?；颊甙踩? 提高圍術期管理質量。

陳潮金等[6]指出, 上呼吸道感染的患兒蘇醒期易誘發(fā)呼吸道不良事件。 因呼吸系統(tǒng)疾病導致麻醉后氣道分泌物增多誘發(fā)喉痙攣等也可引起低氧血癥的發(fā)生。 一項前瞻性觀察性研究[7]顯示, 麻醉術前評估門診約6%的患者合并其他疾病, 其中合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者達5%。 因此, 麻醉前應正確評估患者的氣道情況, 并警惕術前分泌物較多的患者, 建議開展麻醉術前評估門診, 在術前訪視單中注明評估意見, 以規(guī)范麻醉前訪視流程, 完善麻醉前準備, 提高麻醉前評估質量, 降低圍術期相關并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

7例患者因爆發(fā)痛給予鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)PACU嚴重低氧血癥, 可能與阿片類藥物靜脈注射后抑制呼吸有關[9]。 手術傷口疼痛是患者發(fā)生低氧血癥的危險因素之一[10], 正確的疼痛評估、 規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物、 注重個體化鎮(zhèn)痛是預防低氧血癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。 而常用的芬太尼、 嗎啡等阿片類藥物雖可提供完善的鎮(zhèn)痛效果, 但均有較強的呼吸抑制作用。 多模式鎮(zhèn)痛是手術后疼痛管理的有效改善方法, 包括超聲引導下的外周神經(jīng)阻滯與切口周圍浸潤、 非甾體類抗炎藥物等的結合[11]。 根據(jù)不同手術后預期的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛, 可使患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯減少, 藥物不良反應發(fā)生率降低, 疼痛程度降低[12]。 因此, 建議參照急性疼痛處理指南, 排除禁忌, 把非甾體類藥物作為基礎用藥, 再加用少量的阿片類藥物。 同時注意術中鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛的連續(xù)性, 尤其停用短效瑞芬太尼后長效鎮(zhèn)痛藥的銜接; 術前或手術結束后, 氣管導管拔除前可行超聲引導下的外周神經(jīng)阻滯有效避免急性疼痛的發(fā)生并減少阿片類藥物的用量; 恢復期使用鎮(zhèn)痛藥物后還應加強呼吸功能監(jiān)測, 并備好急救設施。

本研究中13例患者由于肌松藥殘留導致PACU嚴重低氧血癥的發(fā)生。 齊艷艷等[13]在不良事件報告中指出由于拔管時間早, 易致PACU患者低氧或二氧化碳潴留的發(fā)生。 由于肌松藥個體差異較大, 拔除氣管導管前應全面正確評估患者的呼吸功能是否恢復。 拔除氣管導管前在沒有新斯的明禁忌證的情況下, 常規(guī)進行拔管前肌松藥的拮抗, 新斯的明0.04～0.07 mg/kg, 阿托品一般為新斯的明的半量, 視患者心率情況進行調整。 拔除氣管導管后充分吸凈口鼻腔分泌物, 在保證呼吸良好的情況下進行轉運。 研究報道[14], 在麻醉過程中實施肌松監(jiān)測, 有助于麻醉醫(yī)生選擇正確的拔管時機, 減少因拔管后肌松藥殘留、 拔管不當而導致低氧血癥的發(fā)生。 建議拔管時根據(jù)肌松監(jiān)測嚴格掌握拔管指征, 充分評估肌松藥殘余情況, 盡量避免淺麻醉下反復氣管內吸痰刺激氣道或拔除氣管導管。

24例PACU嚴重低氧血癥患者中有17例患者入PACU 5 min 內即發(fā)生低氧血癥, 可能與拔管后氧儲備不足有關。 氣管導管拔除后的轉運過程雖然時間較短, 離PACU路程較近, 但均應持續(xù)不間斷供氧及生命體征監(jiān)測, 以減少氧氣中斷的時間; 1例因給藥錯誤發(fā)生PACU嚴重低氧血癥, 提醒臨床給藥時必需遵循雙人核對、 三查十對制度, 嚴格執(zhí)行安全用藥指南, 加強規(guī)章制度培訓, 嚴防用藥錯誤的發(fā)生。

通過不良事件的回顧性分析, PACU嚴重低氧血癥可防可控, 麻醉前呼吸系統(tǒng)疾病、 阿片類藥物的不規(guī)范使用、 肌松藥殘留等是PACU嚴重低氧血癥的誘發(fā)因素。 科室質量與安全管理小組運用質量評價工具, 分析原因持續(xù)質量改進, 通過麻醉前正確評估, 優(yōu)化術前訪視流程, 針對個體化的多模式鎮(zhèn)痛, 加強麻醉監(jiān)測, 以期降低PACU嚴重低氧血癥的發(fā)生, 提高患者恢復質量, 保障患者安全, 改進麻醉工作質量。