蔡彬, 陳嘉桐, 康茵, 韋錦鋒, 于冬男, 王晟

(1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院, 廣東 汕頭 515000; 2廣東省人民醫(yī)院麻醉科, 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 廣東 廣州 510000)

重大腹部手術(shù)(major abdominal surgery, MAS)指手術(shù)分級(jí)達(dá)3～4級(jí), 技術(shù)難度大、 手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、 風(fēng)險(xiǎn)度高的普通外科手術(shù), 主要包括胃全切除術(shù)、 胃部分切除術(shù)、 結(jié)直腸癌根治術(shù)和結(jié)直腸癌擴(kuò)大切除術(shù)等。 MAS術(shù)后并發(fā)癥仍是目前圍術(shù)期高死亡率和醫(yī)療支出的原因之一, 特別是在生理機(jī)能下降和機(jī)體脆弱性增加的老年患者中[1]。 近年來(lái), 關(guān)于老年患者行MAS圍術(shù)期不同的液體治療方案對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響, 特別是與急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)和非心臟術(shù)后心臟損傷(myocardial injury after noncardiac surgery, MINS)發(fā)生率的相關(guān)性仍不明朗。 本研究通過(guò)對(duì)照研究分析傳統(tǒng)補(bǔ)液方式(即開(kāi)放性液體治療)與限制性液體治療(即所謂的“零平衡”補(bǔ)液方法)同老年患者M(jìn)AS術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性, 進(jìn)而尋找對(duì)老年患者較為有效、 安全的圍術(shù)期液體治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。 選取2018-10/2019-10期間在我院計(jì)劃行MAS的老年患者107例納入研究, 按照隨機(jī)數(shù)分為開(kāi)放性液體治療組(L組,n=50)和限制性液體治療組(R組,n=57), 年齡>65歲, 預(yù)計(jì)手術(shù)>2 h, 住院時(shí)間>3 d。 手術(shù)當(dāng)天由一位未參加其他研究程序的工作人員進(jìn)行分組。 患者和后續(xù)資料收集者對(duì)分組情況并不知情。 研究完成后, 由主要研究者行雙盲分析。 排除標(biāo)準(zhǔn): 急診手術(shù), 非計(jì)劃內(nèi)的再次手術(shù)及終末期腎病需要血液透析的患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)人工膠體過(guò)敏或發(fā)生失血性休克(失血量>30%)的患者、 術(shù)中改變手術(shù)方式, 如根治術(shù)改為姑息術(shù)等。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前管理均遵循加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)理念, 術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備; 預(yù)防性使用抗生素; 術(shù)前2 h飲用清亮的液體等[2]。 所有患者均實(shí)施全身麻醉, 入室后吸氧, 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 心率(HR)、 麻醉深度監(jiān)測(cè)(NT)、 血壓(BP)等生命體征。

L組麻醉誘導(dǎo)方案為咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg, 生產(chǎn)批號(hào): 20180401, 徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司), 丙泊酚(1～2 mg/kg, 產(chǎn)品批號(hào): PG128, AstraZeneca UK limited), 舒芬太尼 (0.3 μg/kg, 生產(chǎn)批號(hào): 81A14071, 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) 和順式阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg, 生產(chǎn)批號(hào): A21180402, 上藥東英藥業(yè)有限公司)。 誘導(dǎo)時(shí)先以10 mL/kg輸注醋酸平衡晶體液(樂(lè)加)補(bǔ)充血容量, 入室后30 min內(nèi)輸完。 行氣管插管術(shù)后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣: 潮氣量(VT) 6～8 mL/kg, 呼吸頻率(RR)10～12 次/min, 吸呼比1∶2, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 術(shù)中以8～10 mL/(kg·h)輸注速度維持直至手術(shù)結(jié)束或至少維持4 h。 麻醉維持給予瑞芬太尼(生產(chǎn)批號(hào): 6121212, 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1～0.3 μg/(kg·min)、 丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào): 180366, 江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司)30 μg/h持續(xù)泵注, 順式阿曲庫(kù)銨2 μg/(kg·min), NT 維持在D2-E0。

R組麻醉方案同L組, 以維持患者術(shù)后體質(zhì)量零增加為目的, 即“零平衡”, 誘導(dǎo)時(shí)以5 mL/kg輸注醋酸平衡晶體液(樂(lè)加), 在入室后30 min內(nèi)輸完, 機(jī)械通氣參數(shù)和麻醉維持方法同L組, 術(shù)中大致維持4～5 mL/(kg·h)的液體輸注速度直至手術(shù)結(jié)束。

若術(shù)中患者BP低于術(shù)前基礎(chǔ)值30%或平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg超過(guò)3 min且排除急性過(guò)敏、 麻醉過(guò)深和突發(fā)大出血等情況: L組則優(yōu)先加快補(bǔ)液速度治療, 在15～20 min內(nèi)給予200 mL晶體液, 無(wú)效則考慮使用血管活性藥物; R組則優(yōu)先血管活性藥物[多巴胺5 μg/(kg·min)或去甲腎上腺素0.1 μg/(kg·min)]治療低血壓, 根據(jù)BP波動(dòng)情況再適度調(diào)整用藥。 考慮到老年患者血管張力普遍降低, 對(duì)麻醉耐受程度下降, 低劑量的血管活性藥物也用以維持適當(dāng)交感張力。 術(shù)中特別是誘導(dǎo)后一過(guò)性低血壓而又未達(dá)到本研究中所定義的術(shù)中低血壓定義, 在排除麻醉、 過(guò)敏、 血容量不足及突發(fā)出血等情況后即考慮為血管交感活性下降, 予以低劑量的血管活性藥物治療。

所有患者若術(shù)中存在液體過(guò)載證據(jù), 如中心靜脈壓(CVP)>13 mmHg, 則減慢補(bǔ)液速度; 若存在血容量不足的證據(jù), 如CVP<5 mmHg或尿量<0.3 mL/(kg·h), 則加快補(bǔ)液速度。

若為開(kāi)放手術(shù), 則加用0.5%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯, 每側(cè)10 mL。 術(shù)中常規(guī)使用保溫毯并監(jiān)測(cè)患者體溫[2]。 若患者體質(zhì)量>100 kg, 則按最大100 kg計(jì)算。 術(shù)中失血量以琥珀明膠溶液或懸浮紅細(xì)胞、 新鮮冰凍血漿等量補(bǔ)充。

所有患者術(shù)后管理模式相似, 常規(guī)使用非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛, 補(bǔ)充液體量基線2 mL/(kg·h), 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng), 恢復(fù)腸道飲食。 術(shù)前及術(shù)后1～2 d抽靜脈血檢測(cè)高敏肌鈣蛋白(high sensitivity troponin T, Hs-TnT)以監(jiān)測(cè)MINS, 診斷標(biāo)準(zhǔn)為Hs-TnT超過(guò)20 ng/L且絕對(duì)值升高超過(guò)5 ng/L, 并排除術(shù)前Hs-TnT比術(shù)后峰值更高的情況[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為圍術(shù)期重要臟器功能, 包括術(shù)后AKI發(fā)生率(于術(shù)后第1、 2和第3天分別評(píng)估一次)和MINS發(fā)生率。 次要觀察指標(biāo)包括ICU停留時(shí)間、 總住院天數(shù)(LOS)、 術(shù)后并發(fā)癥、 液體用量、 尿量、 手術(shù)時(shí)間、 需處理的低血壓事件等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

本研究初始納入患者110例, 其中3名患者被剔除(1例由于使用計(jì)劃外的液體和2例由于患者不同意試驗(yàn)方案而退出), 最終L組50例, R組57例納入試驗(yàn)分析。 兩組患者年齡、 性別、 并存疾病、 ASA分級(jí)、 手術(shù)類型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

指標(biāo)L組(n=50)R組(n=57)年齡/歲72.5±7.173.3±6.8男性/[n(%)]26(52.0)34(59.6)體質(zhì)量/kg57.6±9.559.7±10.0ASA分級(jí)/[n(%)] Ⅰ級(jí)0.3(6.0)0.5(8.8) Ⅱ級(jí)31(62.0)30(52.6) Ⅲ級(jí)16(32.0)22(38.6)手術(shù)類別/[n(%)] 胃癌根治術(shù)12(24.0)15(26.3) 結(jié)腸癌根治術(shù)27(54.0)29(50.9) 直腸癌根治術(shù)11(22.0)13(22.8)

續(xù)表1

指標(biāo)L組(n=50)R組(n=57)并存疾病/[n(%)] 無(wú)5(10.0)3(5.2) 高血壓26(52.0)32(56.1) 缺血性心臟病36(72.0)34(59.6) 心肌病1(2.0)4(7.0) 心房纖顫5(10.0)7(12.2) 糖尿病9(18.0)10(17.5) 其他心臟疾病12(24.0)10(17.5) 腦卒中史2(4.0)1(1.7) 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病0(0.0)1(1.7)

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

L組患者術(shù)中的總液體量(1943.00±443.89) mL, R組(1295.61±465.05) mL, 2組總液體量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。 兩組患者術(shù)中低血壓、 術(shù)中少尿率、 血制品使用量等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組術(shù)中尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(362.60±34.60 mLvs282.10±22.60 mL,P<0.05), 但2組患者術(shù)中少尿率[定義為<0.3 mL/(kg·h)]差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo)L組(n=50)R組(n=57)手術(shù)時(shí)間/min241.30±111.04238.421±68.48術(shù)后計(jì)劃入住ICU/[n(%)]6(12.00) 7(12.30) ?平均失血量/mL80(50, 100) 60(50, 100) 液體/mL 晶體液1500.00±455.69a978.90±653.35 膠體液387.00±273.10a355.00±210.60 ?懸浮紅細(xì)胞/u0(0, 4) 0(0, 4) ?其他血制品/mL0(0, 400) 0(0, 400) 術(shù)中總液體量/mL1943.00±443.89a1295.61±465.05 開(kāi)放手術(shù)/[n(%)]7(14.00) 7(12.30) ?術(shù)中最低收縮壓/mmHg84(84, 89) 87(80, 95) 需處理的低血壓/[n(%)]6(12.00) 11(19.20) 血管活性藥物的使用/[n(%)]24(36.00) 33(57.90) 術(shù)中少尿率/[n(%)]1(2.00) 2(3.50) 尿量/mL362.60±34.56a282.11±22.64

aP<0.05vsR組;*以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25,Q75)]表示.

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)[升高的血肌酐水平或持續(xù)的尿量減少: 血肌酐在48 h內(nèi)升高超過(guò)0.3 mg/dL (26.5 μmol/L) 或比基線>1.5倍; 尿量持續(xù)<0.5 mL/(kg·h)至少6 h], 術(shù)后R組20例患者發(fā)生AKI, L組有5例(P<0.05, 表3)。 術(shù)后2組間MINS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), R組中有6例患者術(shù)后感染指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、 紅細(xì)胞血沉、 體溫等)異常升高, 考慮為傷口相關(guān)感染, 予抗生素等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn), L組0例(P<0.05, 表3)。 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、 術(shù)后即刻乳酸值、 VAS評(píng)分和術(shù)后首次下床時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo)L組(n=50)R組(n=57) AKI/[n(%)]5(10.00)a20(35.10) Ⅰ級(jí)418 Ⅱ級(jí)01 Ⅲ級(jí)11血肌酐/(μmol/L)73.05±23.6481.24±25.63MINS/[n(%)]9(18.00)9(15.80)術(shù)后即刻乳酸值/(mmol/L)0.68±0.050.77±0.05術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間/h43.90±22.3044.60±19.40術(shù)后首次排氣時(shí)間/h39.89±3.20045.50±2.780術(shù)后第3天VAS評(píng)分2.38±0.162.46±0.14炎癥因子異常升高/[n(%)]0(0.00)a6(10.50)

aP<0.05vsR組; *以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25,Q75)]表示.

2.4 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥比較

所有患者住院期間都完成隨訪, 101例患者完成術(shù)后30 d的電話隨訪, 隨訪完成率94.40%。 其他30 d并發(fā)癥沒(méi)有明顯差異(表4), 2組在 LOS、 ICU停留時(shí)間、 二次手術(shù)率和手術(shù)并發(fā)癥(吻合口瘺)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。 R組1例患者術(shù)后因多器官功能衰竭死亡。

指標(biāo)L組(n=50)R組(n=57)非計(jì)劃入住ICU/[n(%)]0(0.0)2(3.5)非計(jì)劃的再次手術(shù)/[n(%)]0(0.0)0(0.0)吻合口瘺/[n(%)]2(4.0)2(3.5)住院時(shí)間 ?ICU/h0(0, 432)0(0, 1008) ?住院時(shí)間/d15(8, 49)17(8, 80)死亡/[n(%)]0(0.0)1(1.7)30 d內(nèi)再住院率/[n(%)]1(2.0)2(3.5)

*以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25,Q75)]表示.

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和預(yù)期壽命的提高, 老年患者罹患胃腸道腫瘤的數(shù)量也在逐年攀升。 接受外科治療的患者大部分是年齡超過(guò)65歲的老年人, 術(shù)中管理是老年患者圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。 液體管理的根本目的在于維持組織有效灌注壓, 維持氧運(yùn)輸、 體液、 電解質(zhì)濃度和血糖水平在合理范圍, 不少研究[4-5]認(rèn)為限制性液體治療可減少圍術(shù)期并發(fā)癥, 縮短LOS, Corcoran等[6]研究認(rèn)為過(guò)于嚴(yán)格的限制性液體治療方案可能會(huì)對(duì)患者圍術(shù)期臟器灌注造成影響, 與術(shù)后高AKI發(fā)生率相關(guān)[7], Zarbock等[8]也強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期充足的液體灌注是維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和保護(hù)腎功能的第一要素。

本研究通過(guò)對(duì)比2種不同的液體治療方法在老年患者行MAS的術(shù)后康復(fù)指標(biāo), 結(jié)果表明, 開(kāi)放性液體治療與較低的術(shù)后AKI發(fā)生率相關(guān), 保證充足的血管內(nèi)容量可能是維持腎臟灌注的原因[8]。 兩組術(shù)中低血壓和血管活性藥物的使用并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 造成R組術(shù)后AKI發(fā)生率較高的原因很可能是圍術(shù)期血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致的臟器灌注不足。 少尿是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的正常反應(yīng)或腎臟灌注不足的警報(bào), Prowle等[9]研究認(rèn)為不應(yīng)把尿量作為術(shù)中腎臟灌注損傷的指標(biāo), 而目前也沒(méi)有證據(jù)[10]表明利尿劑可以逆轉(zhuǎn)腎臟損傷。 但少尿確實(shí)與不良后果相關(guān)[8]并可能增加血管活性藥物的使用, 因此, 本研究也將術(shù)中少尿率作為觀察指標(biāo)之一, 但2組術(shù)中少尿率并沒(méi)有差異, 這可能與手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的兒茶酚胺促進(jìn)水鈉潴留、 減少尿量有關(guān)。 同時(shí)也解釋了為什么在術(shù)后相同的液體治療方案下, 2組患者會(huì)有不同的AKI發(fā)生率。 即使不影響短期結(jié)局, AKI與術(shù)后5年的腎衰竭和全因死亡率仍相關(guān)[8]。 老年患者因生理脆弱等問(wèn)題, 圍術(shù)期更易發(fā)生AKI相關(guān)事件, 這也是本研究將術(shù)后AKI作為首要觀察指標(biāo)的原因。 R組術(shù)后感染率較高則可能與傷口微循環(huán)灌注不足有關(guān), 這點(diǎn)也與Myles等[11]的研究結(jié)果類似。 老年患者由于血管張力下降, 術(shù)中使用低劑量血管活性藥物維持血管張力也是避免過(guò)多液體負(fù)荷、 保護(hù)腎灌注[12]的方法, 特別是誘導(dǎo)后一過(guò)性低血而又未達(dá)到本研究中所定義的術(shù)中低血壓定義的患者, 在排除麻醉、 過(guò)敏、 血容量不足及突發(fā)出血等情況后即考慮為血管張力下降, 予以低劑量的血管活性藥物治療。

MINS是預(yù)測(cè)術(shù)后30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3], 指南[13-14]推薦>65歲患者圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白, 因?yàn)榧词故菦](méi)有癥狀, 動(dòng)態(tài)升高的肌鈣蛋白也與術(shù)后長(zhǎng)期死亡率相關(guān)。 本研究MINS在2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說(shuō)明開(kāi)放性液體治療并不會(huì)引起心臟額外負(fù)擔(dān), 在老年患者圍術(shù)期中應(yīng)用是較安全的。 但也不應(yīng)該認(rèn)為開(kāi)放性的液體治療方案優(yōu)于限制性的液體方案或開(kāi)放性液體治療與MINS無(wú)關(guān), 而應(yīng)該解釋為開(kāi)放性液體治療相比限制性液體治療用于老年患者行MAS可能更安全。

本研究重點(diǎn)仍在評(píng)估2種不同的液體管理方法對(duì)患者圍術(shù)期的影響, 結(jié)果顯示, 限制性液體治療似乎并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。 對(duì)其他液體治療方式, 如目標(biāo)導(dǎo)向性治療(goal directed therapy, GDT)并無(wú)針對(duì)性, 也有研究[15-17]認(rèn)為GDT僅在高風(fēng)險(xiǎn)人群中獲益。 雖然從理論上GDT有一定優(yōu)勢(shì), 但目前研究結(jié)果并不一致, 甚至認(rèn)為可能增加住院費(fèi)用。 應(yīng)當(dāng)注意, 這些方法不應(yīng)該單純使用絕對(duì)的血流動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo), 而是用以判斷機(jī)體對(duì)進(jìn)一步液體治療有無(wú)效果—液體負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性的原因遠(yuǎn)比結(jié)局更重要。

盡管本研究2組液體治療差異并不大(1943.00 mLvs1295.61 mL), 但對(duì)AKI發(fā)生率仍有影響。 老年患者生理脆性增加可能是放大試驗(yàn)結(jié)果的重要因素, 特別是在麻醉后血管張力下降, 提供適合的前負(fù)荷可維持腎臟充足灌注, 降低AKI發(fā)生率。

本研究仍有一定局限性。 (1)兩組液體差值沒(méi)有預(yù)計(jì)大, 只有約600 mL, 但仍基本符合試驗(yàn)要求; (2)因參與的麻醉醫(yī)生需實(shí)行不同液體方案, 試驗(yàn)過(guò)程并未對(duì)其設(shè)盲; (3)本研究未將開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)分開(kāi)處理, 可能造成不恰當(dāng)?shù)囊后w治療方案, 但也有研究[18]認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)表明二者間的液體方案應(yīng)該不同對(duì)待; (4)本研究未對(duì)術(shù)后48 h輸注的液體總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 也未在術(shù)后第1～2天對(duì)患者記錄體質(zhì)量變化; (5)本研究中LOS是指患者從術(shù)前住院檢查至術(shù)后康復(fù)出院的總時(shí)長(zhǎng), 術(shù)前檢查及明確診斷所花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng), LOS未必能體現(xiàn)出術(shù)中液體治療所造成的差異; (6)本研究?jī)H追蹤到術(shù)后30 d, 未對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)果進(jìn)一步跟蹤。 能否將本研究結(jié)論進(jìn)一步推廣也有待探討。

綜上所述, 在老年患者行MAS開(kāi)放性液體治療比起限制性液體治療有更低的術(shù)后AKI發(fā)生率, 也不增加老年患者圍術(shù)期心血管事件或其他術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率。