羅佛全, 朱小萍, 肖實(shí) (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 江西 南昌 330006; 江西省武警醫(yī)院麻醉科, 江西 南昌 330009)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染所致的乙類傳染病, 可進(jìn)展為多器官功能衰竭[1]。 其特點(diǎn)是傳染性強(qiáng), 主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播, 長(zhǎng)時(shí)間暴露于相對(duì)封閉的高濃度氣溶膠環(huán)境也是其可能的傳播途徑[1], 目前尚無治療COVID-19的特效藥[2]。 有創(chuàng)機(jī)械通氣是重型、 尤其是危重型COVID-19患者的重要支持治療之一。 部分COVID-19疑似或確診患者因合并外科疾病需行手術(shù)治療。 全麻手術(shù)結(jié)束, 拔除氣管導(dǎo)管時(shí), 醫(yī)護(hù)人員暴露并發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)極高。 為此, 已有多個(gè)學(xué)術(shù)組織/機(jī)構(gòu)針對(duì)COVID-19疑似或確診患者的麻醉管理問題提出建議或共識(shí)[3-4], 但對(duì)接受機(jī)械通氣治療的COVID-19確診或疑似的手術(shù)患者氣管導(dǎo)管拔除尚無具體的操作規(guī)范, 而這對(duì)麻醉科、 呼吸科、 重癥醫(yī)學(xué)科、 急診科、 感染科等一線醫(yī)務(wù)人員的安全防控極為重要。 本文結(jié)合相關(guān)患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)提出COVID-19疑似或確診患者氣管導(dǎo)管拔除注意事項(xiàng)。

1 氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)COVID-19確診或疑似患者進(jìn)行氣管插管或拔管時(shí)醫(yī)務(wù)人員均具有極高的暴露和感染風(fēng)險(xiǎn), 因此, 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)必須嚴(yán)格把握標(biāo)準(zhǔn), 謹(jǐn)防拔管后需要再次緊急氣管插管。

1.1 隔離病房?jī)?nèi)因病情需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COVID-19患者氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)COVID-19癥狀基本消失。

(2)肺部病灶基本吸收或大部分明顯吸收。

(3)至少有一次呼吸道標(biāo)本COVID-19核酸檢測(cè)陰性(以最近一次為準(zhǔn))。

(4)無心、 腦、 肝、 肺、 腎、 胃腸、 血液系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的明顯功能障礙。

(5)循環(huán)穩(wěn)定。

(6)神志清楚, 能聽從、 執(zhí)行指令。

(7)壓力支持機(jī)械通氣者, 支持壓力<8 cmH2O。

(8)呼氣末正壓通氣者, PEEP≤5 cmH2O。

(9)肌力正常。

(10)咳痰有力(能自主咳出氣道內(nèi)分泌物)。

(11)自主呼吸平穩(wěn), 呼吸頻率(RR): 成人12～20 次/min; 兒童20～30 次/min(8～14歲兒童RR 20～25 次/min)。 嬰幼兒自主呼吸頻率請(qǐng)參照相關(guān)生理標(biāo)準(zhǔn)。

(12)潮氣量(VT)≥8 mL/kg。

(13)呼吸淺快指數(shù)(RSBI)<100次/(min·L)， RSBI=RR/VT。

(14)無上呼吸道梗阻現(xiàn)象(氣囊漏氣試驗(yàn)陰性)。

(15)試脫機(jī)成功, 自主呼吸空氣30 min以上, 無呼吸窘迫現(xiàn)象, 指脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%, 動(dòng)脈血?dú)庹；蛳鄬?duì)正常(氧合指數(shù)PO2/FiO2>300 mmHg)。 海拔高度超過1000 m以上的地區(qū), 應(yīng)對(duì)氧合指數(shù)進(jìn)行校正: PO2/吸入氧濃度(FiO2)×[大氣壓(mmHg)/760]。 觀察自主呼吸期間, 務(wù)必在導(dǎo)管末端連接一次性過濾器(圖1)。

1.2 手術(shù)室內(nèi)COVID-19確診、 疑似或待排除患者全身麻醉手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于術(shù)前因病情需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COVID-19確診或疑似病列, 建議術(shù)后保持一定麻醉深度、 肌松狀態(tài)下護(hù)送患者回原隔離病房繼續(xù)行機(jī)械通氣治療。 對(duì)于術(shù)前無需要機(jī)械通氣治療的COVID-19確診或疑似患者, 由于COVID-19首先累及終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管, 對(duì)呼吸功能危害極大, 且手術(shù)、 麻醉等因素可加劇肺損傷, 因此, 術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管指征較常規(guī)擇期手術(shù)患者應(yīng)更為嚴(yán)格。

(1)術(shù)前COVID-19病情處于非快速進(jìn)展期。

(2)循環(huán)穩(wěn)定, 無明顯電解質(zhì)及酸堿失衡。

(3)無明顯急性手術(shù)及麻醉并發(fā)癥(活動(dòng)性出血、 切口裂開、 術(shù)中心搏驟停、 肺栓塞、 腦梗死或腦出血等)。

(4)肌力完全恢復(fù): 有條件的可用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-Watch)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè), 第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值(TOF值)≥90%。 無條件可用棉簽等刺激患者四肢, 若四肢反應(yīng)靈敏、 回縮自如, 提示肌力恢復(fù)可。

(5)咳嗽反射、 吞咽反射恢復(fù)。

(6)同1.1中(11)-(14)。

(7)脫離麻醉機(jī)自主呼吸空氣15 min以上, 無呼吸窘迫現(xiàn)象, SpO2≥95%。 觀察自主呼吸期間, 務(wù)必在導(dǎo)管末端連接過濾器(圖2)。

圖1 隔離病房?jī)?nèi)因病情需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COVID-19患者氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)

圖2 手術(shù)室內(nèi)COVID-19確診、 疑似或待排除患者全身麻醉手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)

2 氣管導(dǎo)管拔除流程

2.1 隔離病房?jī)?nèi)COVID-19確診、 疑似患者氣管導(dǎo)管拔除流程

(1)醫(yī)務(wù)人員必須按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[5-7]進(jìn)行防護(hù), 穿戴N95口罩、 醫(yī)用防護(hù)服、 隔離衣(建議一次性隔離衣-醫(yī)用防護(hù)服-一次性隔離衣的三明治式防護(hù)), 加戴一雙外科手套(建議戴三層外科手套)、 防水鞋套, 并加戴正壓頭盔(套)或一次性醫(yī)用防護(hù)頭盔(套)/防護(hù)面屏。

(2)拔管指征嚴(yán)格按上述標(biāo)準(zhǔn)1.1進(jìn)行判斷。

(3)采取有效措施防止患者嗆咳。 可預(yù)防性給予2%利多卡因氣道表面麻醉或靜脈注射利多卡因(1 mg/kg體質(zhì)量), 小劑量阿片類藥物, 或持續(xù)輸注右美托咪定。

(4)口咽部分泌物清理。 使用密閉式吸引裝置(慎用中心負(fù)壓吸引)清理患者呼吸道分泌物。 如氣管內(nèi)無明確分泌物, 不建議行氣管內(nèi)吸引, 只清理口咽部分泌物, 以避免躁動(dòng)和嗆咳。 在清理口咽部分泌物前用生理鹽水濕潤(rùn)的3～5層無菌紗布包住氣管導(dǎo)管及患者口鼻部, 保持氣管導(dǎo)管尾端與呼吸回路處于連接狀態(tài), 呼吸機(jī)設(shè)置處于自主呼吸狀態(tài), 吸入純氧。

(5)氣管內(nèi)分泌物清理。 如明確氣管內(nèi)有分泌物, 則在清理口咽部分泌物前進(jìn)行清理。 清理時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)的3～5層無菌紗布包裹住氣管導(dǎo)管尾端與干凈吸痰管周圍進(jìn)行氣管內(nèi)吸引清理, 吸痰管深度以剛好超出氣管導(dǎo)管前端為宜, 不宜過深刺激氣管黏膜以免引起劇烈嗆咳。 清理完畢、 待患者無明顯嗆咳后連同無菌紗布一起拔出吸痰管, 并將氣管導(dǎo)管尾端與帶過濾器的呼吸回路連接吸氧, 使SpO2回升至100%。

(6)去除固定氣管導(dǎo)管的膠布或固定帶, 用生理鹽水濕潤(rùn)的3～5層無菌紗布包住氣管導(dǎo)管及患者口周, 套囊放氣, 左手固定住患者口周紗布, 拔出氣管導(dǎo)管。 氣管導(dǎo)管拔出前至氣管導(dǎo)管完全拔出的整個(gè)過程, 務(wù)必使氣管導(dǎo)管始終保持與帶過濾器的呼吸回路處于緊密連接狀態(tài)(呼吸機(jī)設(shè)置為自主呼吸模式, FiO2=100%)。

(7)清除顏面部分泌物, 給患者扣上面罩(面罩尾端接一次性過濾器, 面罩與過濾器的連接由助手在拔管者清理顏面部分泌物時(shí)準(zhǔn)備好), 通過觀察患者胸廓起伏與面罩內(nèi)水霧情況判斷呼吸道通暢與否(胸廓起伏與面罩內(nèi)水霧的消失與出現(xiàn)同步表明通暢)。 如發(fā)現(xiàn)不通暢, 則立即按呼吸道梗阻處理, 切勿待SpO2下降后再處理。

(8)移除面罩, 給患者戴上醫(yī)用口罩, 密切觀察呼吸等生命體征變化, 并根據(jù)具體情況決定是否需要氧療。 如需要吸氧, 則讓患者在戴醫(yī)用口罩下進(jìn)行(圖3)。

圖3 隔離病房?jī)?nèi)COVID-19確診、 疑似患者氣管導(dǎo)管拔除流程

2.2 手術(shù)室內(nèi)COVID-19確診或疑似患者全身麻醉手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除流程

(1)醫(yī)務(wù)人員同2.1中的(1)。

(2)先停肌松藥, 再停鎮(zhèn)靜藥, 右美托咪定可改為小劑量持續(xù)靜脈泵注。

(3)拔管指征嚴(yán)格按上述標(biāo)準(zhǔn)1.2進(jìn)行判斷。

(4)采取有效措施防止患者嗆咳。

(5)口咽部分泌物清理, 方法同2.1。

(6)氣管內(nèi)分泌物清理, 方法同2.1(對(duì)于COVID-19疑似患者, 清理氣管內(nèi)分泌物時(shí)可采集氣道內(nèi)分泌物標(biāo)準(zhǔn)送檢驗(yàn)科行病原學(xué)檢測(cè))。

(7)去除固定氣管導(dǎo)管的膠布或固定帶, 方法同2.1。

(8)清除顏面部分泌物, 方法同2.1。

(9)移除面罩, 給患者戴上醫(yī)用口罩, 密切觀察30 min以上, 若自主呼吸節(jié)律規(guī)整、 RR達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[1.1(11)或1.2(7)], SpO2維持在≥95%, 且其他生命體征平穩(wěn)、 無明顯出血等外科急性并發(fā)癥, 由高年資主治醫(yī)師及以上資格的麻醉醫(yī)師評(píng)估后轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。 觀察期間如需要吸氧, 則用帶過濾器的面罩與麻醉機(jī)回路連接吸氧, 并盡量使面罩與患者顏面部緊貼, 罩住其口鼻(圖4)。

圖4 手術(shù)室內(nèi)COVID-19確診或疑似患者全身麻醉手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除流程

2.3 疫情期間手術(shù)室內(nèi)非COVID-19疑似/確診患者手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除流程

疫情期間非COVID-19疑似/確診手術(shù)患者包括已排除COVID-19者和COVID-19待排除者。 已排COVID-19患者手術(shù)氣管導(dǎo)管拔除流程同常規(guī)全身麻醉手術(shù)。 COVID-19待排除患者包括2種情況[4]: (1)有發(fā)熱和/或肺部炎癥臨床表現(xiàn), 但經(jīng)專家組會(huì)診認(rèn)為目前尚未達(dá)到“COVID-19疑似病例”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者; (2)無法明確流行病學(xué)史、 無發(fā)熱及肺部炎癥的急診手術(shù)患者(如時(shí)間允許, 此類患者須請(qǐng)專家組會(huì)診明確診斷)。 對(duì)此類患者拔除氣管導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員防護(hù): 穿洗手衣, 并外穿防水的一次性隔離衣、 鞋套, 戴一次性手術(shù)帽、 醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)或雙層外科口罩(建議有條件的在醫(yī)用防護(hù)口罩基礎(chǔ)上加戴外科口罩), 雙層無菌乳膠手套, 戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。 操作流程同2.2(圖5)。

對(duì)COVID-19確診、 疑似或待排患者進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔管時(shí)， 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的暴露與感染風(fēng)險(xiǎn)與氣管插管過程一樣大， 醫(yī)院感控及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)高度重視。 希望該注意事項(xiàng)對(duì)奮戰(zhàn)在抗COVID-19及在疫情期實(shí)施急診手術(shù)麻醉的醫(yī)務(wù)人員有所幫助。

志謝: 衷心感謝北京世紀(jì)壇醫(yī)院李天佐教授在本文撰寫中給予的寶貴意見和建議。

圖5 疫情期間手術(shù)室內(nèi)非COVID-19疑似/確診患者手術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除流程